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title: "Acta de Designación del Supervisor de Seguridad y Salud en el Trabajo"
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canonical: https://modelo.pe/acta-de-designacion-del-supervisor-de-seguridad-y-salud-en-el-trabajo/
area: "Seguridad y Salud en el Trabajo"
category: "Seguridad y Salud en el Trabajo"
jurisdiction: PE
language: es-PE
publisher: Modelo.pe
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license: CC-BY-4.0
license_url: https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/
date_published: 2026-04-14
date_modified: 2026-06-11
legal_citations:
  - "Ley 29783"
  - "D.S. 005-2012-"
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# Acta de Designación del Supervisor de Seguridad y Salud en el Trabajo

**Fuente:** [Modelo.pe](https://modelo.pe). Repositorio gratuito de formatos legales peruanos.
**URL canónica:** https://modelo.pe/acta-de-designacion-del-supervisor-de-seguridad-y-salud-en-el-trabajo/
**Área:** Seguridad y Salud en el Trabajo (Seguridad y Salud en el Trabajo)
**Jurisdicción:** Perú | **Idioma:** es-PE
**Última revisión:** 2026-06-11
**Licencia:** [CC-BY-4.0](https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/). Uso libre con atribución.

## Aviso utilitario

Modelo.pe es un repositorio de formatos legales gratuitos. **No brindamos asesoría legal** y los modelos no son revisados por especialistas. Cada caso tiene particularidades; verifica con un abogado colegiado antes de presentar cualquier documento.

## Descripción

Acta de elección del Supervisor de SST por los trabajadores en empresas con menos de 20 trabajadores, conforme al Art. 30 de la Ley 29783 y al Art. 39 del D.S. 005-2012-TR. Editable en Word.

## Base legal citada

- Ley 29783
- D.S. 005-2012-

## Contenido del modelo

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ACTA DE DESIGNACIÓN DEL SUPERVISOR DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

En [CIUDAD], siendo las [HORA] horas del [FECHA_REUNION], se reunieron los trabajadores de [RAZON_SOCIAL_EMPRESA], con RUC N° [RUC_EMPRESA] y domicilio en [DOMICILIO_EMPRESA], con la finalidad de elegir a su Supervisor de Seguridad y Salud en el Trabajo.

PRIMERO. FUNDAMENTO.
Por contar la empresa con menos de veinte (20) trabajadores, no corresponde constituir un Comité de SST, sino designar un Supervisor de Seguridad y Salud en el Trabajo, conforme al Art. 30 de la Ley 29783 y al Art. 39 del D.S. 005-2012-TR. El Supervisor es elegido por los trabajadores.

SEGUNDO. QUÓRUM Y ASISTENCIA.
Se deja constancia de la asistencia de [NUMERO_ASISTENTES] trabajadores de un total de [TOTAL_TRABAJADORES], según lista adjunta como [ANEXO_LISTA].

TERCERO. CANDIDATOS Y VOTACIÓN.
Los trabajadores procedieron a la elección por votación directa, resultando los siguientes votos: [DETALLE_VOTACION].

CUARTO. RESULTADO.
Se elige como Supervisor de SST a [NOMBRE_SUPERVISOR], identificado con DNI N° [DNI_SUPERVISOR], del área de [AREA_SUPERVISOR], por el periodo de [PERIODO_MANDATO].

QUINTO. FUNCIONES.
El Supervisor de SST asume las funciones de vigilancia del cumplimiento del Sistema de Gestión, conforme a los Arts. 30 y 42 del D.S. 005-2012-TR, gozando de las facilidades y de la protección que la ley dispone para el ejercicio de su función.

SEXTO. CIERRE.
No habiendo otro punto que tratar, se levanta la sesión siendo las [HORA_CIERRE] horas, firmando los asistentes en señal de conformidad.

[CIUDAD], [FECHA]


___________________________            ___________________________
[NOMBRE_SUPERVISOR]                     [NOMBRE_REPRESENTANTE_EMPLEADOR]
Supervisor de SST electo                Representante del Empleador
DNI N° [DNI_SUPERVISOR]
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**Cómo citar:** Modelo.pe. Acta de Designación del Supervisor de Seguridad y Salud en el Trabajo. Disponible en https://modelo.pe/acta-de-designacion-del-supervisor-de-seguridad-y-salud-en-el-trabajo/. Licencia CC-BY-4.0.