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title: "Aviso del Empleador a la Aseguradora del SCTR por Accidente de Trabajo"
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canonical: https://modelo.pe/aviso-del-empleador-a-la-aseguradora-del-sctr-por-accidente-de-trabajo/
area: "Seguridad Social (EsSalud)"
category: "Seguridad Social"
jurisdiction: PE
language: es-PE
publisher: Modelo.pe
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license: CC-BY-4.0
license_url: https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/
date_published: 2026-04-14
date_modified: 2026-09-02

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# Aviso del Empleador a la Aseguradora del SCTR por Accidente de Trabajo

**Fuente:** [Modelo.pe](https://modelo.pe). Repositorio gratuito de formatos legales peruanos.
**URL canónica:** https://modelo.pe/aviso-del-empleador-a-la-aseguradora-del-sctr-por-accidente-de-trabajo/
**Área:** Seguridad Social (EsSalud) (Seguridad Social)
**Jurisdicción:** Perú | **Idioma:** es-PE
**Última revisión:** 2026-09-02
**Licencia:** [CC-BY-4.0](https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/). Uso libre con atribución.

## Aviso utilitario

Modelo.pe es un repositorio de formatos legales gratuitos. **No brindamos asesoría legal** y los modelos no son revisados por especialistas. Cada caso tiene particularidades; verifica con un abogado colegiado antes de presentar cualquier documento.

## Descripción

Comunicación formal de la empresa a la aseguradora del SCTR notificando un accidente de trabajo y solicitando la activación de las coberturas de la póliza.

## Contenido del modelo

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AVISO DE ACCIDENTE DE TRABAJO A LA ASEGURADORA DEL SCTR

[CIUDAD], [FECHA]

Señores
[NOMBRE_DE_LA_ASEGURADORA]
Área de Siniestros – Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo
Presente.-

Referencia: Póliza SCTR N.° [NUMERO_DE_POLIZA] – Contratante: [RAZON_SOCIAL_DEL_EMPLEADOR]

De nuestra consideración:

Por medio de la presente, [RAZON_SOCIAL_DEL_EMPLEADOR], identificada con RUC N.° [RUC_DEL_EMPLEADOR], con domicilio en [DOMICILIO_DEL_EMPLEADOR], debidamente representada por [NOMBRE_DEL_REPRESENTANTE], identificado(a) con DNI N.° [DNI_DEL_REPRESENTANTE], cumple con dar AVISO FORMAL del accidente de trabajo que se detalla, a fin de que se activen las coberturas de la póliza de la referencia.

I. DATOS DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO
Nombre completo: [NOMBRE_DEL_TRABAJADOR]
DNI N.°: [DNI_DEL_TRABAJADOR]
Cargo u ocupación: [CARGO_DEL_TRABAJADOR]
Fecha de ingreso: [FECHA_DE_INGRESO]
Remuneración asegurable: [REMUNERACION_MENSUAL]

II. CIRCUNSTANCIAS DEL ACCIDENTE
1. El día [FECHA_DEL_ACCIDENTE], a las [HORA_DEL_ACCIDENTE] horas, en [LUGAR_DEL_ACCIDENTE], el trabajador sufrió un accidente consistente en [DESCRIPCION_DEL_ACCIDENTE], mientras realizaba la labor de [LABOR_QUE_REALIZABA].
2. Como consecuencia, el trabajador presenta [LESIONES_O_DIAGNOSTICO_PRELIMINAR] y fue atendido en [ESTABLECIMIENTO_DE_ATENCION].
3. El accidente fue presenciado por [TESTIGOS], y ha sido registrado en el reporte interno de seguridad y salud en el trabajo, cuyo número es [NUMERO_DE_REPORTE_INTERNO].

III. PEDIDO
Solicitamos que su representada registre el siniestro, confirme la cobertura de las prestaciones que correspondan (asistenciales y económicas, según el diseño de la póliza) y nos indique el procedimiento, los formularios y la documentación complementaria requerida para su atención.

IV. BASE LEGAL
El presente aviso se cursa conforme a la Ley N.° 26790, Ley de Modernización de la Seguridad Social en Salud, y a las Normas Técnicas del Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo, aprobadas por Decreto Supremo N.° 003-98-SA. Dejamos constancia de que el accidente será igualmente notificado a la autoridad de trabajo conforme a la Ley N.° 29783, Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo.

V. DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN
1. Copia del DNI del trabajador.
2. Reporte interno del accidente e investigación preliminar.
3. Constancia o parte de atención médica de emergencia.
4. [DOCUMENTO_ADICIONAL].

Agradeceremos dirigir toda comunicación sobre este siniestro a [NOMBRE_DEL_CONTACTO], al correo [CORREO_DE_CONTACTO] o al teléfono [TELEFONO_DE_CONTACTO].

Atentamente,

_________________________________
[NOMBRE_DEL_REPRESENTANTE]
[CARGO_DEL_REPRESENTANTE]
[RAZON_SOCIAL_DEL_EMPLEADOR]
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**Cómo citar:** Modelo.pe. Aviso del Empleador a la Aseguradora del SCTR por Accidente de Trabajo. Disponible en https://modelo.pe/aviso-del-empleador-a-la-aseguradora-del-sctr-por-accidente-de-trabajo/. Licencia CC-BY-4.0.