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title: "Carta de Exclusión Voluntaria de un Dependiente de la Póliza de Seguro de Salud Familiar"
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area: "Derecho de Seguros"
category: "Seguros"
jurisdiction: PE
language: es-PE
publisher: Modelo.pe
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license: CC-BY-4.0
license_url: https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/
date_published: 2026-04-14
date_modified: 2026-08-06
legal_citations:
  - "Ley N.° 29946"
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# Carta de Exclusión Voluntaria de un Dependiente de la Póliza de Seguro de Salud Familiar

**Fuente:** [Modelo.pe](https://modelo.pe). Repositorio gratuito de formatos legales peruanos.
**URL canónica:** https://modelo.pe/carta-de-exclusion-voluntaria-de-un-dependiente-de-la-poliza-de-seguro-de-salud-familiar/
**Área:** Derecho de Seguros (Seguros)
**Jurisdicción:** Perú | **Idioma:** es-PE
**Última revisión:** 2026-08-06
**Licencia:** [CC-BY-4.0](https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/). Uso libre con atribución.

## Aviso utilitario

Modelo.pe es un repositorio de formatos legales gratuitos. **No brindamos asesoría legal** y los modelos no son revisados por especialistas. Cada caso tiene particularidades; verifica con un abogado colegiado antes de presentar cualquier documento.

## Descripción

Modelo de carta para solicitar la exclusión voluntaria de un dependiente de la póliza de seguro de salud familiar, conforme a la Ley N.° 29946, Ley del Contrato de Seguro.

## Base legal citada

- Ley N.° 29946

## Contenido del modelo

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CARTA DE EXCLUSIÓN VOLUNTARIA DE UN DEPENDIENTE DE LA PÓLIZA DE SEGURO DE SALUD FAMILIAR

Lima, [DIA] de [MES] de [AÑO]

Señores
[NOMBRE DE LA COMPAÑÍA DE SEGUROS]
Presente.-

Asunto: Solicitud de exclusión voluntaria de dependiente de la póliza de seguro de salud familiar N.° [NUMERO DE POLIZA]

De mi consideración:

Yo, [NOMBRE DEL TITULAR DE LA POLIZA], identificado con DNI N.° [NUMERO DE DNI DEL TITULAR], titular de la póliza de seguro de salud familiar N.° [NUMERO DE POLIZA] contratada con su representada, me dirijo a ustedes para solicitar la exclusión voluntaria del siguiente dependiente actualmente incluido en la referida cobertura:

Nombre completo: [NOMBRE COMPLETO DEL DEPENDIENTE A EXCLUIR]
Documento de identidad: [NUMERO DE DOCUMENTO DEL DEPENDIENTE]
Parentesco con el titular: [PARENTESCO]
Fecha de nacimiento: [FECHA DE NACIMIENTO DEL DEPENDIENTE]

I. FUNDAMENTO DE LA SOLICITUD

La presente solicitud se formula en ejercicio de la facultad de modificación de las condiciones de la póliza que asiste al contratante o asegurado titular, conforme a lo dispuesto por la Ley N.° 29946, Ley del Contrato de Seguro, que regula las modificaciones al contrato de seguro durante su vigencia, dejando constancia de que la exclusión se solicita por decisión voluntaria del titular y no por incumplimiento de requisitos de asegurabilidad del dependiente.

II. MOTIVO DE LA EXCLUSIÓN

La exclusión obedece a [MOTIVO DE LA EXCLUSION], por lo que se solicita se proceda con el retiro del dependiente antes señalado del grupo asegurado familiar a partir del [FECHA DE VIGENCIA DE LA EXCLUSION].

III. EFECTOS DE LA EXCLUSIÓN

EL TITULAR es consciente de que, a partir de la fecha de vigencia de la exclusión, el dependiente indicado dejará de contar con la cobertura de salud contratada, y que la reincorporación posterior del referido dependiente, de ser el caso, estará sujeta a un nuevo proceso de suscripción y evaluación de asegurabilidad conforme a las condiciones generales y particulares de la póliza vigentes en dicho momento.

IV. AJUSTE DE PRIMA

Se solicita, asimismo, que la compañía informe el nuevo monto de la prima a pagar como consecuencia de la exclusión del dependiente, considerando la reducción del grupo asegurado, y que dicho ajuste se aplique a partir de la fecha de vigencia de la exclusión o del siguiente periodo de facturación, según corresponda.

Agradeceré confirmar por escrito la recepción y procesamiento de la presente solicitud, indicando la fecha efectiva de exclusión.

Atentamente,

_______________________________
[NOMBRE DEL TITULAR DE LA POLIZA]
DNI N.° [NUMERO DE DNI DEL TITULAR]
[DIRECCION DEL TITULAR]
[TELEFONO] / [CORREO ELECTRONICO]
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**Cómo citar:** Modelo.pe. Carta de Exclusión Voluntaria de un Dependiente de la Póliza de Seguro de Salud Familiar. Disponible en https://modelo.pe/carta-de-exclusion-voluntaria-de-un-dependiente-de-la-poliza-de-seguro-de-salud-familiar/. Licencia CC-BY-4.0.