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title: "Carta de Revocación del Consentimiento Informado antes de un Procedimiento Médico"
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canonical: https://modelo.pe/carta-de-revocacion-del-consentimiento-informado-antes-de-un-procedimiento-medico/
area: "Salud"
category: "Salud"
jurisdiction: PE
language: es-PE
publisher: Modelo.pe
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license: CC-BY-4.0
license_url: https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/
date_published: 2026-04-14
date_modified: 2026-07-19
legal_citations:
  - "Ley 29414"
  - "Ley 26842"
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# Carta de Revocación del Consentimiento Informado antes de un Procedimiento Médico

**Fuente:** [Modelo.pe](https://modelo.pe). Repositorio gratuito de formatos legales peruanos.
**URL canónica:** https://modelo.pe/carta-de-revocacion-del-consentimiento-informado-antes-de-un-procedimiento-medico/
**Área:** Salud (Salud)
**Jurisdicción:** Perú | **Idioma:** es-PE
**Última revisión:** 2026-07-19
**Licencia:** [CC-BY-4.0](https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/). Uso libre con atribución.

## Aviso utilitario

Modelo.pe es un repositorio de formatos legales gratuitos. **No brindamos asesoría legal** y los modelos no son revisados por especialistas. Cada caso tiene particularidades; verifica con un abogado colegiado antes de presentar cualquier documento.

## Descripción

Carta dirigida al establecimiento de salud y al médico tratante para dejar sin efecto un consentimiento informado ya firmado, retirando la autorización antes de la ejecución del acto médico, al amparo de la Ley 29414 y su Reglamento y del artículo 4 de la Ley 26842; deslinda al establecimiento de responsabilidad por la ejecución de un procedimiento no autorizado.

## Base legal citada

- Ley 29414
- Ley 26842

## Contenido del modelo

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CARTA DE REVOCACIÓN DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO

[CIUDAD], [FECHA]

Señores
[NOMBRE_ESTABLECIMIENTO_SALUD]
Atención: Dr(a). [NOMBRE_MEDICO_TRATANTE], médico tratante
Presente.-

De mi mayor consideración:

Yo, [NOMBRE_PACIENTE], identificado con [TIPO_DOCUMENTO] N.° [NUMERO_DOCUMENTO], con historia clínica N.° [NUMERO_HISTORIA_CLINICA] y domicilio en [DOMICILIO_PACIENTE], me dirijo a ustedes para comunicar lo siguiente:

PRIMERO: Con fecha [FECHA_CONSENTIMIENTO] suscribí el consentimiento informado para la realización del procedimiento denominado [NOMBRE_PROCEDIMIENTO], programado para el día [FECHA_PROGRAMADA].

SEGUNDO: Por la presente, de manera libre, voluntaria y reflexiva, REVOCO y dejo sin efecto dicho consentimiento informado, retirando la autorización que había otorgado para la ejecución del referido procedimiento.

TERCERO: Declaro que he sido informado y comprendo las consecuencias que la no realización del procedimiento puede tener para mi salud; asumo dicha decisión bajo mi entera responsabilidad y libero al establecimiento y al médico tratante de toda responsabilidad derivada de la no ejecución del acto médico revocado.

CUARTO: Dejo constancia de que esta revocación se formula antes de la ejecución del procedimiento, por lo que ningún acto autorizado por el consentimiento revocado deberá llevarse a cabo. Cualquier intervención practicada pese a esta comunicación carecerá de mi autorización.

QUINTO: Solicito que la presente carta se incorpore a mi historia clínica y se me entregue cargo de su recepción.

FUNDAMENTO: El derecho a revocar el consentimiento en cualquier momento antes del acto médico está reconocido por la Ley 29414, que regula los derechos de las personas usuarias de los servicios de salud, y su Reglamento aprobado por Decreto Supremo N.° 027-2015-SA, en concordancia con el artículo 4 de la Ley 26842, Ley General de Salud.

Agradeciendo la atención a la presente, quedo de ustedes.

Atentamente,

__________________________
[NOMBRE_PACIENTE]
[TIPO_DOCUMENTO] N.° [NUMERO_DOCUMENTO]

Recepción del establecimiento:
Nombre: [NOMBRE_RECEPTOR]     Cargo: [CARGO_RECEPTOR]
Fecha y hora: [FECHA_HORA_RECEPCION]     Firma y sello: ____________
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**Cómo citar:** Modelo.pe. Carta de Revocación del Consentimiento Informado antes de un Procedimiento Médico. Disponible en https://modelo.pe/carta-de-revocacion-del-consentimiento-informado-antes-de-un-procedimiento-medico/. Licencia CC-BY-4.0.