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title: "Consentimiento Informado para Anestesia y Sedación"
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canonical: https://modelo.pe/consentimiento-informado-para-anestesia-y-sedacion/
area: "Salud"
category: "Salud"
jurisdiction: PE
language: es-PE
publisher: Modelo.pe
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license: CC-BY-4.0
license_url: https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/
date_published: 2026-10-25
date_modified: 2026-10-25

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# Consentimiento Informado para Anestesia y Sedación

**Fuente:** [Modelo.pe](https://modelo.pe). Repositorio gratuito de formatos legales peruanos.
**URL canónica:** https://modelo.pe/consentimiento-informado-para-anestesia-y-sedacion/
**Área:** Salud (Salud)
**Jurisdicción:** Perú | **Idioma:** es-PE
**Edición registrada:** 2026-10-25
**Licencia:** [CC-BY-4.0](https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/). Uso libre con atribución.

## Aviso utilitario

Modelo.pe es un repositorio de formatos legales gratuitos. **No brindamos asesoría legal** y los modelos no son revisados por especialistas. Cada caso tiene particularidades; verifica con un abogado colegiado antes de presentar cualquier documento.

## Descripción

Formato de consentimiento informado que firma el paciente antes de una anestesia general, regional, local o sedación, con la información, los riesgos y las alternativas que explicó el anestesiólogo.

## Contenido del modelo

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CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA ANESTESIA Y SEDACIÓN

[CIUDAD], [FECHA]

Establecimiento de salud: [NOMBRE_DEL_ESTABLECIMIENTO_DE_SALUD]
Historia clínica N.°: [NUMERO_DE_HISTORIA_CLINICA]

I. DATOS DEL PACIENTE

Nombre completo: [NOMBRE_COMPLETO_DEL_PACIENTE]
DNI N.°: [DNI_DEL_PACIENTE]
Edad: [EDAD_DEL_PACIENTE]

II. PROCEDIMIENTO Y ANESTESIÓLOGO

Procedimiento previsto: [PROCEDIMIENTO_QUE_SE_VA_A_REALIZAR]
Fecha prevista: [FECHA_DEL_PROCEDIMIENTO]
Médico anestesiólogo: [NOMBRE_DEL_ANESTESIOLOGO], CMP N.° [NUMERO_CMP_DEL_ANESTESIOLOGO]

III. TIPO DE ANESTESIA O SEDACIÓN QUE PROPONE EL ANESTESIÓLOGO

( ) Anestesia general
( ) Anestesia regional (raquídea, epidural o bloqueo de nervios)
( ) Anestesia local
( ) Sedación
( ) Otro: [OTRO_TIPO_DE_ANESTESIA_O_SEDACION]

IV. INFORMACIÓN QUE RECIBÍ

Evaluación previa realizada el [FECHA_DE_LA_EVALUACION_PREANESTESICA]. Antecedentes que informé: alergias [ALERGIAS_INFORMADAS], medicamentos que uso [MEDICAMENTOS_QUE_USA_EL_PACIENTE] y enfermedades [ENFERMEDADES_INFORMADAS].

El médico anestesiólogo me explicó, en términos que pude entender:
1. En qué consiste la anestesia o sedación, cómo se aplica y sus beneficios esperados: [DESCRIPCION_DE_LA_TECNICA_Y_BENEFICIOS_EXPLICADOS].
2. Los riesgos y molestias de la técnica propuesta: [RIESGOS_EXPLICADOS].
3. Los riesgos propios de mi caso por [CONDICION_DEL_PACIENTE_QUE_INFLUYE]: [RIESGOS_PARTICULARES_EXPLICADOS].
4. Las alternativas a la técnica propuesta y sus riesgos: [ALTERNATIVAS_EXPLICADAS].
5. Las indicaciones que debo cumplir antes y después del procedimiento: [INDICACIONES_ANTES_Y_DESPUES].

V. DECLARACIÓN DEL PACIENTE

1. Pude hacer preguntas y me las respondieron. Quedaron registradas así: [PREGUNTAS_Y_RESPUESTAS_REGISTRADAS].
2. La información que di sobre mi salud es veraz y completa hasta donde la conozco.
3. Conozco mi derecho a negar o revocar el consentimiento y a recibir explicación de las consecuencias, con las excepciones legales de emergencia y protección de salud pública.
4. Otorgo mi consentimiento de forma libre y voluntaria, sin presión de ninguna persona, para que se me aplique [TIPO_DE_ANESTESIA_O_SEDACION_ACEPTADO].

VI. FUNDAMENTO LEGAL

Este documento complementa el formato institucional exigible y el anexo 1 de la NTS N.° 089, aprobada por Resolución Ministerial N.° 022-2011-MINSA. No los sustituye. Se integra a la historia clínica y no exonera de responsabilidad por mala praxis. Este consentimiento se otorga conforme a la Ley General de Salud, Ley N.° 26842. Su artículo 4 exige el consentimiento previo de la persona para un tratamiento médico o quirúrgico, o el de la persona llamada legalmente a darlo, y su artículo 15 reconoce el derecho a recibir información completa y a otorgar un consentimiento informado, libre y voluntario.

VII. CONSTANCIA DEL ANESTESIÓLOGO

Certifico que expliqué al paciente, o a quien lo representa, la información de la sección IV y que tuvo la oportunidad de preguntar.


_______________________          _______________________
Paciente                         Médico anestesiólogo
[NOMBRE_COMPLETO_DEL_PACIENTE]   [NOMBRE_DEL_ANESTESIOLOGO]
DNI N.° [DNI_DEL_PACIENTE]       CMP N.° [NUMERO_CMP_DEL_ANESTESIOLOGO]
Huella digital, si no sabe firmar: ____________

_______________________
Representante legal, si el paciente no puede decidir
[NOMBRE_DEL_REPRESENTANTE_LEGAL]
DNI N.° [DNI_DEL_REPRESENTANTE_LEGAL]
Vínculo con el paciente: [VINCULO_CON_EL_PACIENTE]

Adjunto:
Evaluación preanestésica de la historia clínica del paciente.
Copia del DNI del representante legal y del documento que acredita la representación, si firma el representante.
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**Cómo citar:** Modelo.pe. Consentimiento Informado para Anestesia y Sedación. Disponible en https://modelo.pe/consentimiento-informado-para-anestesia-y-sedacion/. Licencia CC-BY-4.0.