--- title: "Consentimiento Informado para Participar en Encuesta o Entrevista de Tesis" url: https://modelo.pe/consentimiento-informado-para-participar-en-encuesta-o-entrevista-de-tesis/ canonical: https://modelo.pe/consentimiento-informado-para-participar-en-encuesta-o-entrevista-de-tesis/ area: "Educación" category: "Educación" jurisdiction: PE language: es-PE publisher: Modelo.pe publisher_url: https://modelo.pe license: CC-BY-4.0 license_url: https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/ date_published: 2026-10-25 date_modified: 2026-10-25 --- # Consentimiento Informado para Participar en Encuesta o Entrevista de Tesis **Fuente:** [Modelo.pe](https://modelo.pe). Repositorio gratuito de formatos legales peruanos. **URL canónica:** https://modelo.pe/consentimiento-informado-para-participar-en-encuesta-o-entrevista-de-tesis/ **Área:** Educación (Educación) **Jurisdicción:** Perú | **Idioma:** es-PE **Edición registrada:** 2026-10-25 **Licencia:** [CC-BY-4.0](https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/). Uso libre con atribución. ## Aviso utilitario Modelo.pe es un repositorio de formatos legales gratuitos. **No brindamos asesoría legal** y los modelos no son revisados por especialistas. Cada caso tiene particularidades; verifica con un abogado colegiado antes de presentar cualquier documento. ## Descripción Formato que firma cada participante de una encuesta, entrevista o grupo focal de tesis. Recoge el objetivo del estudio, el carácter voluntario, la confidencialidad, el uso de grabaciones y el derecho a retirarse. ## Contenido del modelo ``` CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PARTICIPAR EN UNA ENCUESTA, ENTREVISTA O GRUPO FOCAL DE TESIS [CIUDAD], [FECHA] DATOS DEL ESTUDIO Título de la tesis: [TÍTULO_DE_LA_TESIS] Investigador(a) responsable: [NOMBRE_DEL_TESISTA], DNI N.° [DNI_DEL_TESISTA] Domicilio o dirección del investigador(a): [DIRECCIÓN_DEL_TESISTA] Correo y teléfono de contacto: [CORREO_DEL_TESISTA] y [TELÉFONO_DEL_TESISTA] Universidad y programa: [NOMBRE_DE_LA_UNIVERSIDAD], [PROGRAMA_ACADÉMICO] Asesor(a): [NOMBRE_DEL_ASESOR] Responsable del tratamiento de datos: [NOMBRE_O_RAZON_SOCIAL_DEL_RESPONSABLE] Domicilio y contacto del responsable: [DOMICILIO_Y_CONTACTO_DEL_RESPONSABLE] Titular del banco de datos: [TITULAR_DEL_BANCO] Banco de datos: [NOMBRE_E_IDENTIFICACION_DEL_BANCO_O_NO_CORRESPONDE] Encargados del tratamiento: [IDENTIDAD_DOMICILIO_Y_FUNCION_DE_ENCARGADOS_O_NINGUNO] 1. OBJETIVO DEL ESTUDIO Me invitan a participar en la investigación indicada, cuyo objetivo es [OBJETIVO_DEL_ESTUDIO]. Entiendo que mis respuestas se usarán para elaborar y sustentar la tesis y para [OTROS_USOS_DE_LOS_RESULTADOS_O_NINGUNO]. 2. QUÉ ME PIDEN Mi participación consiste en [ENCUESTA_ENTREVISTA_O_GRUPO_FOCAL], con una duración aproximada de [DURACIÓN_EN_MINUTOS] minutos, realizada en [LUGAR_O_PLATAFORMA]. 3. DATOS QUE SE RECOGEN Se recogerán estos datos: [DATOS_PERSONALES_QUE_SE_RECOGEN]. Datos sensibles: [DATOS_SENSIBLES_QUE_SE_RECOGEN_O_NINGUNO]. Si se recogen datos sensibles, mi firma al final de este documento es mi consentimiento por escrito para tratarlos. 4. GRABACIÓN ( ) Autorizo la grabación de [AUDIO_O_VIDEO] de mi participación. ( ) No autorizo la grabación y acepto que el investigador tome notas. Las grabaciones se usarán solo para transcribir mis respuestas y se eliminarán [MOMENTO_DE_ELIMINACIÓN_DE_LAS_GRABACIONES]. 5. PARTICIPACIÓN VOLUNTARIA Participo de manera libre. Puedo negarme a responder cualquier pregunta y retirarme en cualquier momento, sin dar explicaciones y sin consecuencias en [RELACIÓN_CON_EL_INVESTIGADOR_O_LA_INSTITUCIÓN]. Para retirarme basta que se lo comunique al investigador por el correo indicado arriba. 6. CONFIDENCIALIDAD Y CODIFICACIÓN Mis respuestas serán confidenciales. El investigador reemplazará mi nombre por un código en [MOMENTO_DE_LA_CODIFICACION]. Mientras exista una clave o un medio para identificarme, siguen siendo datos personales. La clave se conservará separadamente bajo responsabilidad de [CUSTODIO_DE_LA_CLAVE]. Solo se considerarán anónimos cuando ya no permitan identificarme. En la tesis y en sus publicaciones no aparecerá información que me identifique, salvo lo que autorice aquí: [DATO_QUE_AUTORIZO_MENCIONAR_O_NINGUNO]. 7. ACCESO, CONSERVACIÓN Y DESTINATARIOS Tendrán acceso a mis datos [PERSONAS_CON_ACCESO_A_LOS_DATOS]. Destinatarios y finalidad de cada comunicación: [DESTINATARIOS_Y_FINALIDAD_O_NINGUNO]. Los datos se guardarán en [SERVICIO_O_LUGAR_DE_ALMACENAMIENTO] hasta [PLAZO_DE_CONSERVACIÓN]. Después se eliminarán o se conservarán solo anonimizados. Transferencia de datos a terceros o al extranjero: [TRANSFERENCIAS_PREVISTAS_O_NINGUNA]. 8. RIESGOS Y BENEFICIOS Riesgos o molestias previstos: [RIESGOS_O_MOLESTIAS_O_NINGUNO]. Beneficios para mí: [BENEFICIOS_PARA_EL_PARTICIPANTE_O_NINGUNO]. Incentivo por participar: [INCENTIVO_O_NINGUNO]. Las respuestas son voluntarias. Consecuencias de proporcionar los datos: [CONSECUENCIAS_DE_PROPORCIONAR_DATOS]. Si no autorizo los datos indispensables, [EFECTO_SOBRE_LA_PARTICIPACION], sin sanción ni perjuicio ajeno al estudio. 9. MIS DERECHOS Tengo derecho a conocer qué datos míos se tratan y a pedir su actualización, inclusión, rectificación o supresión. Puedo revocar este consentimiento en cualquier momento, sin justificación, mediante [CANAL_DEL_RESPONSABLE_PARA_DERECHOS_Y_REVOCACION]. Mi revocación no afecta lo ya tratado antes de comunicarla. 10. DECLARACIÓN Y CONSENTIMIENTO Declaro que leí este documento o me lo leyeron, que pude hacer preguntas y que me las respondieron. Acepto voluntariamente participar en el estudio. Por separado, doy mi consentimiento libre, previo, informado, expreso e inequívoco para que [NOMBRE_O_RAZON_SOCIAL_DEL_RESPONSABLE] trate mis datos personales con las finalidades descritas, conforme a la Ley N.° 29733, Ley de Protección de Datos Personales, y a su Reglamento, aprobado por Decreto Supremo N.° 016-2024-JUS. PARTICIPANTE Nombre completo: [NOMBRE_DEL_PARTICIPANTE] DNI N.° [DNI_DEL_PARTICIPANTE] Firma: ______________________ Si el participante es menor de edad Representante legal: [NOMBRE_DEL_REPRESENTANTE_LEGAL], DNI N.° [DNI_DEL_REPRESENTANTE_LEGAL] Firma: ______________________ INVESTIGADOR(A) [NOMBRE_DEL_TESISTA], DNI N.° [DNI_DEL_TESISTA] Firma: ______________________ Adjunto: guía de preguntas o cuestionario [NOMBRE_DEL_INSTRUMENTO]. ``` --- **Cómo citar:** Modelo.pe. Consentimiento Informado para Participar en Encuesta o Entrevista de Tesis. Disponible en https://modelo.pe/consentimiento-informado-para-participar-en-encuesta-o-entrevista-de-tesis/. Licencia CC-BY-4.0.