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title: "Consentimiento Informado para Procedimiento Médico"
url: https://modelo.pe/consentimiento-informado-para-procedimiento-medico/
canonical: https://modelo.pe/consentimiento-informado-para-procedimiento-medico/
area: Salud
category: Salud
jurisdiction: PE
language: es-PE
publisher: Modelo.pe
publisher_url: https://modelo.pe
license: CC-BY-4.0
license_url: https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/
date_published: 2026-04-14
date_modified: 2026-04-22
legal_citations:
  - "Ley 26842"
  - "Ley 29414"
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# Consentimiento Informado para Procedimiento Médico

**Fuente:** [Modelo.pe](https://modelo.pe). Repositorio gratuito de formatos legales peruanos.
**URL canónica:** https://modelo.pe/consentimiento-informado-para-procedimiento-medico/
**Área:** Salud (Salud)
**Jurisdicción:** Perú | **Idioma:** es-PE
**Última revisión:** 2026-04-22
**Licencia:** [CC-BY-4.0](https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/). Uso libre con atribución.

## Aviso utilitario

Modelo.pe es un repositorio de formatos legales gratuitos. **No brindamos asesoría legal** y los modelos no son revisados por especialistas. Cada caso tiene particularidades; verifica con un abogado colegiado antes de presentar cualquier documento.

## Descripción

Formato de consentimiento informado escrito conforme al Art. 4, 15 y 27 de la Ley 26842 (Ley General de Salud) y la Ley 29414. Autoriza un procedimiento médico tras información de riesgos.

## Base legal citada

- Ley 26842
- Ley 29414

## Contenido del modelo

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CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PROCEDIMIENTO MEDICO

Establecimiento de salud: [NOMBRE_ESTABLECIMIENTO]
Registro IPRESS / RUC: [RUC_ESTABLECIMIENTO]
Servicio o especialidad: [ESPECIALIDAD]
Fecha: [FECHA]

DATOS DEL PACIENTE
Nombres y apellidos: [NOMBRE_PACIENTE]
Documento de identidad: [DNI_PACIENTE]
Edad: [EDAD_PACIENTE]
Domicilio: [DOMICILIO_PACIENTE]

DATOS DEL MEDICO TRATANTE
Nombres y apellidos: [NOMBRE_MEDICO]
Colegiatura CMP N°: [CMP_MEDICO]
Especialidad: [ESPECIALIDAD_MEDICO]

PRIMERA: PROCEDIMIENTO PROPUESTO
Se me ha informado que padezco o presento el siguiente diagnóstico: [DIAGNOSTICO]. El médico tratante recomienda realizar el siguiente procedimiento o tratamiento: [DESCRIPCION_PROCEDIMIENTO], cuya finalidad es [OBJETIVO_PROCEDIMIENTO].

SEGUNDA: INFORMACION RECIBIDA
Declaro que el médico tratante me explicó, en lenguaje claro y comprensible, la naturaleza del procedimiento, sus beneficios esperados, los riesgos y complicaciones posibles ([RIESGOS_PRINCIPALES]), las alternativas existentes y las consecuencias previsibles de no realizarlo. He podido formular preguntas y todas fueron absueltas.

TERCERA: BASE LEGAL
Este consentimiento se otorga conforme al Art. 4 de la Ley 26842 (Ley General de Salud), que prohíbe todo tratamiento sin consentimiento previo, al Art. 15 y Art. 27 de la misma ley, que obligan a obtener consentimiento informado por escrito para procedimientos riesgosos, y a la Ley 29414, que reconoce el derecho del usuario a aceptar o rechazar el procedimiento.

CUARTA: DECLARACION DE VOLUNTAD
En pleno uso de mis facultades, de forma libre y voluntaria, AUTORIZO la realización del procedimiento descrito. Comprendo que la medicina no es una ciencia exacta y que no se me ha garantizado un resultado determinado. Puedo revocar este consentimiento en cualquier momento antes del procedimiento, dejando constancia escrita.

QUINTA: REVOCATORIA (opcional)
[ ] Manifiesto que REVOCO el presente consentimiento en la fecha [FECHA_REVOCATORIA].

En señal de conformidad, firmo el presente documento por duplicado.

[CIUDAD], [FECHA]


_______________________________
Paciente o representante legal
[NOMBRE_PACIENTE]
DNI: [DNI_PACIENTE]


_______________________________
Médico tratante
[NOMBRE_MEDICO]
CMP N°: [CMP_MEDICO]
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**Cómo citar:** Modelo.pe. Consentimiento Informado para Procedimiento Médico. Disponible en https://modelo.pe/consentimiento-informado-para-procedimiento-medico/. Licencia CC-BY-4.0.