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title: "Consentimiento Informado para Tratamiento Odontológico"
url: https://modelo.pe/consentimiento-informado-para-tratamiento-odontologico/
canonical: https://modelo.pe/consentimiento-informado-para-tratamiento-odontologico/
area: Salud
category: Salud
jurisdiction: PE
language: es-PE
publisher: Modelo.pe
publisher_url: https://modelo.pe
license: CC-BY-4.0
license_url: https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/
date_published: 2026-04-14
date_modified: 2026-04-22
legal_citations:
  - "Ley 26842"
  - "Ley 29414"
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# Consentimiento Informado para Tratamiento Odontológico

**Fuente:** [Modelo.pe](https://modelo.pe). Repositorio gratuito de formatos legales peruanos.
**URL canónica:** https://modelo.pe/consentimiento-informado-para-tratamiento-odontologico/
**Área:** Salud (Salud)
**Jurisdicción:** Perú | **Idioma:** es-PE
**Última revisión:** 2026-04-22
**Licencia:** [CC-BY-4.0](https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/). Uso libre con atribución.

## Aviso utilitario

Modelo.pe es un repositorio de formatos legales gratuitos. **No brindamos asesoría legal** y los modelos no son revisados por especialistas. Cada caso tiene particularidades; verifica con un abogado colegiado antes de presentar cualquier documento.

## Descripción

Formato de consentimiento informado escrito para tratamiento odontológico, conforme al Art. 4, 15 y 27 de la Ley 26842 (Ley General de Salud) y la Ley 29414. Informa riesgos, costos y alternativas.

## Base legal citada

- Ley 26842
- Ley 29414

## Contenido del modelo

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CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA TRATAMIENTO ODONTOLOGICO

Clínica o consultorio dental: [NOMBRE_CLINICA_DENTAL]
RUC / Registro: [RUC_CLINICA]
Fecha: [FECHA]

DATOS DEL PACIENTE
Nombres y apellidos: [NOMBRE_PACIENTE]
Documento de identidad: [DNI_PACIENTE]
Edad: [EDAD_PACIENTE]
Domicilio: [DOMICILIO_PACIENTE]

DATOS DEL ODONTOLOGO TRATANTE
Nombres y apellidos: [NOMBRE_ODONTOLOGO]
Colegiatura COP N°: [COP_ODONTOLOGO]
Especialidad: [ESPECIALIDAD_ODONTOLOGICA]

PRIMERA: DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO PROPUESTO
Se me ha informado que presento el siguiente diagnóstico bucal: [DIAGNOSTICO_DENTAL]. El tratamiento odontológico recomendado es: [DESCRIPCION_TRATAMIENTO] (por ejemplo: exodoncia, endodoncia, implante, ortodoncia, restauración), cuya finalidad es [OBJETIVO_TRATAMIENTO].

SEGUNDA: INFORMACION RECIBIDA
El(la) odontólogo(a) me explicó en lenguaje claro la naturaleza del tratamiento, sus beneficios, los riesgos y complicaciones posibles ([RIESGOS_DENTALES], como dolor, inflamación, infección, sensibilidad, fractura o pérdida de pieza), las alternativas y las consecuencias de no tratarme. Mis preguntas fueron absueltas.

TERCERA: COSTOS Y DURACION
El costo estimado del tratamiento es de S/ [MONTO_TRATAMIENTO] ([MONTO_LETRAS]), con una duración aproximada de [DURACION_TRATAMIENTO]. La forma de pago acordada es: [FORMA_PAGO].

CUARTA: BASE LEGAL
Este consentimiento se otorga conforme al Art. 4 de la Ley 26842 (Ley General de Salud), que prohíbe todo tratamiento sin consentimiento previo, al Art. 15 y Art. 27 de la misma ley, que exigen consentimiento informado escrito para procedimientos riesgosos, y a la Ley 29414, que reconoce mi derecho a aceptar o rechazar el tratamiento.

QUINTA: DECLARACION DE VOLUNTAD
De forma libre y voluntaria AUTORIZO la realización del tratamiento odontológico descrito. Entiendo que se trata de una obligación de medios y que no se me ha garantizado un resultado específico. Puedo revocar este consentimiento por escrito antes del procedimiento.

SEXTA: CUIDADOS POSTERIORES
Me comprometo a seguir las indicaciones post tratamiento y a acudir a los controles programados.

En señal de conformidad, firmo por duplicado.

[CIUDAD], [FECHA]


_______________________________
Paciente o representante legal
[NOMBRE_PACIENTE]
DNI: [DNI_PACIENTE]


_______________________________
Odontólogo(a) tratante
[NOMBRE_ODONTOLOGO]
COP N°: [COP_ODONTOLOGO]
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**Cómo citar:** Modelo.pe. Consentimiento Informado para Tratamiento Odontológico. Disponible en https://modelo.pe/consentimiento-informado-para-tratamiento-odontologico/. Licencia CC-BY-4.0.