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title: "Constancia de Reporte de Incidente Peligroso sin Lesiones al Empleador"
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canonical: https://modelo.pe/constancia-de-reporte-de-incidente-peligroso-sin-lesiones-al-empleador/
area: "Seguridad y Salud en el Trabajo"
category: "Seguridad y Salud en el Trabajo"
jurisdiction: PE
language: es-PE
publisher: Modelo.pe
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license: CC-BY-4.0
license_url: https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/
date_published: 2026-04-14
date_modified: 2026-07-02
legal_citations:
  - "Ley 29783"
  - "D.S. 005-2012-"
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# Constancia de Reporte de Incidente Peligroso sin Lesiones al Empleador

**Fuente:** [Modelo.pe](https://modelo.pe). Repositorio gratuito de formatos legales peruanos.
**URL canónica:** https://modelo.pe/constancia-de-reporte-de-incidente-peligroso-sin-lesiones-al-empleador/
**Área:** Seguridad y Salud en el Trabajo (Seguridad y Salud en el Trabajo)
**Jurisdicción:** Perú | **Idioma:** es-PE
**Última revisión:** 2026-07-02
**Licencia:** [CC-BY-4.0](https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/). Uso libre con atribución.

## Aviso utilitario

Modelo.pe es un repositorio de formatos legales gratuitos. **No brindamos asesoría legal** y los modelos no son revisados por especialistas. Cada caso tiene particularidades; verifica con un abogado colegiado antes de presentar cualquier documento.

## Descripción

Documento del trabajador para reportar al empleador un incidente peligroso o casi accidente sin lesiones a fin de que se investigue y se adopten medidas preventivas, al amparo de la Ley 29783 y su reglamento D.S. 005-2012-TR.

## Base legal citada

- Ley 29783
- D.S. 005-2012-

## Contenido del modelo

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CONSTANCIA DE REPORTE DE INCIDENTE PELIGROSO SIN LESIONES

[LUGAR], [FECHA]

Señores
[NOMBRE_EMPLEADOR]
Área de Seguridad y Salud en el Trabajo
Presente.-

Yo, [NOMBRE_TRABAJADOR], identificado(a) con DNI N° [DNI_TRABAJADOR], laborando en el cargo de [CARGO_TRABAJADOR] en el área de [AREA_TRABAJO], ante ustedes expongo:

I. HECHOS
1. Con fecha [FECHA_INCIDENTE], a las [HORA_INCIDENTE], se produjo un incidente peligroso o casi accidente en [LUGAR_INCIDENTE], sin que se registraran lesiones personales.
2. El incidente ocurrió del siguiente modo: [DESCRIPCION_INCIDENTE], y pudo haber ocasionado [POTENCIALES_CONSECUENCIAS].
3. Las condiciones o actos que lo originaron fueron: [FACTORES_CAUSALES], y persisten a la fecha.

II. FUNDAMENTOS DE DERECHO
1. La Ley N° 29783, Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo, y su Reglamento D.S. N° 005-2012-TR disponen que los incidentes peligrosos sean reportados e investigados para prevenir accidentes.
2. El empleador debe adoptar medidas correctivas frente a los riesgos identificados.

III. PETITORIO
Solicito a ustedes:
a) Se registre el presente incidente peligroso.
b) Se disponga su investigación y la adopción de medidas correctivas.
c) Se informe al Comité o Supervisor de SST y se deje constancia del reporte.

Adjunto: [RELACION_ANEXOS].

Atentamente,

_______________________________
[NOMBRE_TRABAJADOR]
DNI N° [DNI_TRABAJADOR]
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**Cómo citar:** Modelo.pe. Constancia de Reporte de Incidente Peligroso sin Lesiones al Empleador. Disponible en https://modelo.pe/constancia-de-reporte-de-incidente-peligroso-sin-lesiones-al-empleador/. Licencia CC-BY-4.0.