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title: "Declaración Jurada de Unión de Hecho para EsSalud (Derechohabiente)"
url: https://modelo.pe/declaracion-jurada-de-union-de-hecho-para-essalud-derechohabiente/
canonical: https://modelo.pe/declaracion-jurada-de-union-de-hecho-para-essalud-derechohabiente/
area: "Derecho de Familia"
category: "Familia"
jurisdiction: PE
language: es-PE
publisher: Modelo.pe
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license: CC-BY-4.0
license_url: https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/
date_published: 2026-04-14
date_modified: 2026-06-11
legal_citations:
  - "Art. 326 CC"
  - "Ley 26790"
  - "D.S. 009-97-"
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# Declaración Jurada de Unión de Hecho para EsSalud (Derechohabiente)

**Fuente:** [Modelo.pe](https://modelo.pe). Repositorio gratuito de formatos legales peruanos.
**URL canónica:** https://modelo.pe/declaracion-jurada-de-union-de-hecho-para-essalud-derechohabiente/
**Área:** Derecho de Familia (Familia)
**Jurisdicción:** Perú | **Idioma:** es-PE
**Última revisión:** 2026-06-11
**Licencia:** [CC-BY-4.0](https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/). Uso libre con atribución.

## Aviso utilitario

Modelo.pe es un repositorio de formatos legales gratuitos. **No brindamos asesoría legal** y los modelos no son revisados por especialistas. Cada caso tiene particularidades; verifica con un abogado colegiado antes de presentar cualquier documento.

## Descripción

Declaración jurada de convivencia para acreditar al conviviente como derechohabiente ante EsSalud (Art. 3 Ley 26790; D.S. 009-97-SA; Art. 326 CC).

## Base legal citada

- Art. 326 CC
- Ley 26790
- D.S. 009-97-

## Contenido del modelo

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DECLARACIÓN JURADA DE UNIÓN DE HECHO PARA ESSALUD (DERECHOHABIENTE)

SEÑORES SEGURO SOCIAL DE SALUD - ESSALUD

Yo, [NOMBRE_TITULAR], identificado con DNI N° [DNI_TITULAR], asegurado titular de EsSalud con código de autogenerado N° [AUTOGENERADO_TITULAR], con domicilio en [DOMICILIO_TITULAR], distrito de [DISTRITO], provincia de [PROVINCIA], en pleno ejercicio de mis derechos y bajo juramento, DECLARO:

PRIMERO. OBJETO
Solicito la inscripción y acreditación de mi conviviente como derechohabiente, en mi calidad de asegurado titular, conforme al artículo 3 de la Ley 26790, Ley de Modernización de la Seguridad Social en Salud, a su Reglamento aprobado por el D.S. 009-97-SA, y al artículo 326 del Código Civil.

SEGUNDO. DATOS DEL CONVIVIENTE
Mi conviviente es [NOMBRE_CONVIVIENTE], identificado con DNI N° [DNI_CONVIVIENTE], de [EDAD_CONVIVIENTE] años, con el mismo domicilio antes señalado.

TERCERO. DECLARACIÓN DE UNIÓN DE HECHO
Declaro que mantengo con la persona antes indicada una unión de hecho voluntaria, pública, notoria, singular y continua, libres ambos de impedimento matrimonial, con finalidades y deberes semejantes a los del matrimonio, desde el [FECHA_INICIO_CONVIVENCIA], por un periodo no menor a dos años continuos.

CUARTO. LIBRE DE IMPEDIMENTO
Declaro que tanto yo como mi conviviente nos encontramos libres de impedimento matrimonial y que ninguno mantiene vínculo matrimonial vigente ni otra unión de hecho registrada con tercera persona.

QUINTO. ACREDITACIÓN
Adjunto a la presente la documentación que acredita la unión de hecho: [DOCUMENTO_ACREDITA], la cual puede consistir en la escritura pública de reconocimiento de unión de hecho o la resolución judicial correspondiente, según el requisito vigente de EsSalud.

SEXTO. RESPONSABILIDAD
Asumo plena responsabilidad por la veracidad de lo declarado y conozco que la falsedad de esta declaración acarrea responsabilidad penal por el delito de falsa declaración en procedimiento administrativo, previsto en el artículo 411 del Código Penal, así como la baja del derechohabiente indebidamente inscrito.

Formulo la presente declaración jurada para los fines de inscripción y acreditación ante EsSalud.

[CIUDAD], [FECHA]

_______________________    _______________________
[NOMBRE_TITULAR]           [NOMBRE_CONVIVIENTE]
DNI N° [DNI_TITULAR]       DNI N° [DNI_CONVIVIENTE]

Nota: Este modelo es referencial. EsSalud suele exigir la escritura pública o resolución judicial de reconocimiento de la unión de hecho. Verifica los requisitos vigentes en la plataforma de EsSalud.
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**Cómo citar:** Modelo.pe. Declaración Jurada de Unión de Hecho para EsSalud (Derechohabiente). Disponible en https://modelo.pe/declaracion-jurada-de-union-de-hecho-para-essalud-derechohabiente/. Licencia CC-BY-4.0.