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title: "Denuncia Verbal de Violencia Familiar ante Comisaría (Formato de Acta)"
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canonical: https://modelo.pe/denuncia-verbal-de-violencia-familiar-ante-comisaria-formato-de-acta/
area: "Derecho de Familia"
category: "Familia"
jurisdiction: PE
language: es-PE
publisher: Modelo.pe
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license: CC-BY-4.0
license_url: https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/
date_published: 2026-04-14
date_modified: 2026-06-11
legal_citations:
  - "Ley 30364"
  - "D.S. 004-2020-"
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# Denuncia Verbal de Violencia Familiar ante Comisaría (Formato de Acta)

**Fuente:** [Modelo.pe](https://modelo.pe). Repositorio gratuito de formatos legales peruanos.
**URL canónica:** https://modelo.pe/denuncia-verbal-de-violencia-familiar-ante-comisaria-formato-de-acta/
**Área:** Derecho de Familia (Familia)
**Jurisdicción:** Perú | **Idioma:** es-PE
**Última revisión:** 2026-06-11
**Licencia:** [CC-BY-4.0](https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/). Uso libre con atribución.

## Aviso utilitario

Modelo.pe es un repositorio de formatos legales gratuitos. **No brindamos asesoría legal** y los modelos no son revisados por especialistas. Cada caso tiene particularidades; verifica con un abogado colegiado antes de presentar cualquier documento.

## Descripción

Formato de acta de denuncia verbal de violencia familiar ante la comisaría, con aplicación de la ficha de valoración de riesgo. Ley 30364 arts. 15 y 15-A y TUO D.S. 004-2020-MIMP.

## Base legal citada

- Ley 30364
- D.S. 004-2020-

## Contenido del modelo

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ACTA DE DENUNCIA VERBAL DE VIOLENCIA FAMILIAR

COMISARÍA DE [NOMBRE_COMISARIA]
DENUNCIA N° [NUMERO_DENUNCIA]

En la ciudad de [CIUDAD], siendo las [HORA] horas del día [FECHA], se constituye ante esta dependencia policial la persona denunciante a fin de formular denuncia verbal por violencia familiar, la que se recibe conforme a la Ley 30364.

I. DATOS DE LA PERSONA DENUNCIANTE

Nombre: [NOMBRE_DENUNCIANTE]
DNI N°: [DNI_DENUNCIANTE]
Edad: [EDAD_DENUNCIANTE]
Domicilio: [DIRECCION_DENUNCIANTE]
Teléfono de contacto: [TELEFONO_DENUNCIANTE]
Relación con la persona denunciada: [RELACION_CON_DENUNCIADO]

II. DATOS DE LA PERSONA DENUNCIADA

Nombre: [NOMBRE_DENUNCIADO]
DNI N°: [DNI_DENUNCIADO]
Domicilio o lugar donde se ubica: [DIRECCION_DENUNCIADO]

III. DATOS DE LA PERSONA AGRAVIADA (SI ES DISTINTA DE LA DENUNCIANTE)

Nombre: [NOMBRE_AGRAVIADO]
Edad: [EDAD_AGRAVIADO]
Relación con la persona denunciada: [RELACION_AGRAVIADO_DENUNCIADO]

IV. RELATO DE LOS HECHOS

La persona denunciante manifiesta lo siguiente: [RELATO_DE_LOS_HECHOS]. Los hechos ocurrieron en [LUGAR_HECHOS] el día [FECHA_HECHOS] a las [HORA_HECHOS]. El tipo de violencia denunciada es de carácter [TIPO_VIOLENCIA], que puede ser física, psicológica, sexual o económica o patrimonial.

V. LESIONES O DAÑOS VISIBLES

Se deja constancia de lo siguiente: [DESCRIPCION_LESIONES_O_DANOS]. Se dispone la derivación a reconocimiento médico legal cuando corresponda.

VI. MARCO LEGAL Y ACTUACIONES

6.1. La denuncia se recibe conforme al artículo 15 de la Ley 30364, que permite que la denuncia por actos de violencia sea verbal o escrita y la formule la víctima o cualquier persona en su favor, sin necesidad de firma de abogado, tasa o formalidad alguna.

6.2. Conforme al artículo 15-A de la Ley 30364, para el trámite de la denuncia presentada ante la Policía Nacional del Perú, esta aplica la ficha de valoración de riesgo. El efectivo policial que recibe la denuncia llena la ficha, nunca la víctima.

6.3. Resulta aplicable el Texto Único Ordenado de la Ley 30364, aprobado por el Decreto Supremo 004-2020-MIMP. La denuncia y los actuados se remiten al juzgado de familia para que dicte las medidas de protección dentro del plazo de ley.

VII. RESULTADO DE LA FICHA DE VALORACIÓN DE RIESGO

Nivel de riesgo determinado: [NIVEL_DE_RIESGO], que puede ser leve, moderado o severo.

Leída y ratificada la presente acta, la firman la persona denunciante y el efectivo policial que la recibe.

_______________________            _______________________
[NOMBRE_DENUNCIANTE]               EFECTIVO POLICIAL
DNI N° [DNI_DENUNCIANTE]           [NOMBRE_EFECTIVO_POLICIAL]
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**Cómo citar:** Modelo.pe. Denuncia Verbal de Violencia Familiar ante Comisaría (Formato de Acta). Disponible en https://modelo.pe/denuncia-verbal-de-violencia-familiar-ante-comisaria-formato-de-acta/. Licencia CC-BY-4.0.