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title: "Formato de Hoja de Reclamación del Libro de Reclamaciones Físico"
url: https://modelo.pe/formato-de-hoja-de-reclamacion-del-libro-de-reclamaciones-fisico/
canonical: https://modelo.pe/formato-de-hoja-de-reclamacion-del-libro-de-reclamaciones-fisico/
area: "Empresarial y Societario"
category: "Empresarial"
jurisdiction: PE
language: es-PE
publisher: Modelo.pe
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license: CC-BY-4.0
license_url: https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/
date_published: 2026-04-14
date_modified: 2026-07-19
legal_citations:
  - "D.S. 011-2011-"
  - "D.S. 101-2022-"
  - "Ley 29571"
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# Formato de Hoja de Reclamación del Libro de Reclamaciones Físico

**Fuente:** [Modelo.pe](https://modelo.pe). Repositorio gratuito de formatos legales peruanos.
**URL canónica:** https://modelo.pe/formato-de-hoja-de-reclamacion-del-libro-de-reclamaciones-fisico/
**Área:** Empresarial y Societario (Empresarial)
**Jurisdicción:** Perú | **Idioma:** es-PE
**Última revisión:** 2026-07-19
**Licencia:** [CC-BY-4.0](https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/). Uso libre con atribución.

## Aviso utilitario

Modelo.pe es un repositorio de formatos legales gratuitos. **No brindamos asesoría legal** y los modelos no son revisados por especialistas. Cada caso tiene particularidades; verifica con un abogado colegiado antes de presentar cualquier documento.

## Descripción

Formato oficial de hoja de reclamación del libro de reclamaciones físico, autocopiativo y foliado, según el Anexo I del D.S. 011-2011-PCM modificado por el D.S. 101-2022-PCM y el art. 150 de la Ley 29571.

## Base legal citada

- D.S. 011-2011-
- D.S. 101-2022-
- Ley 29571

## Contenido del modelo

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HOJA DE RECLAMACIÓN - LIBRO DE RECLAMACIONES

HOJA DE RECLAMACIÓN N.° [NUMERO_HOJA]
(Formato del Anexo I del D.S. 011-2011-PCM, modificado por el D.S. 101-2022-PCM)

Fecha: [FECHA]     Hora: [HORA]

RAZÓN SOCIAL DEL PROVEEDOR: [NOMBRE_EMPRESA]
RUC: [NUMERO_RUC]
DIRECCIÓN DEL ESTABLECIMIENTO: [DIRECCION_LOCAL]

1. IDENTIFICACIÓN DEL CONSUMIDOR RECLAMANTE
Nombre y apellidos: [NOMBRE_CONSUMIDOR]
Documento de identidad (DNI o CE): [NUMERO_DOCUMENTO]
Domicilio: [DIRECCION_CONSUMIDOR]
Teléfono / correo electrónico: [TELEFONO] / [CORREO]
Menor de edad: Sí ( )  No ( ) - Nombre del padre, madre o apoderado: [NOMBRE_APODERADO]

2. IDENTIFICACIÓN DEL BIEN CONTRATADO
Producto ( )     Servicio ( )
Monto reclamado: S/ [MONTO]
Descripción: [DESCRIPCION_BIEN]

3. DETALLE DE LA RECLAMACIÓN
Reclamo ( ): disconformidad relacionada a los productos o servicios.
Queja ( ): malestar o disconformidad respecto a la atención al público.
Detalle: [DETALLE_RECLAMO]

4. PEDIDO CONCRETO DEL CONSUMIDOR
[PEDIDO_CONSUMIDOR]

Firma del consumidor: ______________________________

5. RESPUESTA U OBSERVACIONES DEL PROVEEDOR
Acciones adoptadas: [RESPUESTA_PROVEEDOR]
Plazo de respuesta: hasta quince (15) días hábiles, prorrogable por única vez y por igual plazo, previa comunicación al consumidor.

Firma y sello del proveedor: ______________________________

6. AUTORIZACIÓN DE TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES
Autorizo el uso de mis datos personales únicamente para atender la presente reclamación, conforme a la Ley N.° 29733, Ley de Protección de Datos Personales: Sí ( )  No ( ).

NOTA: La formulación del reclamo no impide acudir a otras vías de solución de controversias ni constituye requisito previo para presentar una denuncia ante el INDECOPI. El proveedor debe conservar la hoja por el plazo que establece la norma y responder al domicilio o correo señalado por el consumidor. Este formato es autocopiativo (original para el consumidor, una copia para el proveedor y una copia para el INDECOPI) y debe encontrarse debidamente foliado.
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**Cómo citar:** Modelo.pe. Formato de Hoja de Reclamación del Libro de Reclamaciones Físico. Disponible en https://modelo.pe/formato-de-hoja-de-reclamacion-del-libro-de-reclamaciones-fisico/. Licencia CC-BY-4.0.