--- title: "Informe de Línea Base del Sistema de Gestión de Seguridad y Salud en el Trabajo" url: https://modelo.pe/informe-de-linea-base-del-sistema-de-gestion-de-seguridad-y-salud-en-el-trabajo/ canonical: https://modelo.pe/informe-de-linea-base-del-sistema-de-gestion-de-seguridad-y-salud-en-el-trabajo/ area: "Seguridad y Salud en el Trabajo" category: "Seguridad y Salud en el Trabajo" jurisdiction: PE language: es-PE publisher: Modelo.pe publisher_url: https://modelo.pe license: CC-BY-4.0 license_url: https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/ date_published: 2026-10-25 date_modified: 2026-10-25 --- # Informe de Línea Base del Sistema de Gestión de Seguridad y Salud en el Trabajo **Fuente:** [Modelo.pe](https://modelo.pe). Repositorio gratuito de formatos legales peruanos. **URL canónica:** https://modelo.pe/informe-de-linea-base-del-sistema-de-gestion-de-seguridad-y-salud-en-el-trabajo/ **Área:** Seguridad y Salud en el Trabajo (Seguridad y Salud en el Trabajo) **Jurisdicción:** Perú | **Idioma:** es-PE **Edición registrada:** 2026-10-25 **Licencia:** [CC-BY-4.0](https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/). Uso libre con atribución. ## Aviso utilitario Modelo.pe es un repositorio de formatos legales gratuitos. **No brindamos asesoría legal** y los modelos no son revisados por especialistas. Cada caso tiene particularidades; verifica con un abogado colegiado antes de presentar cualquier documento. ## Descripción Informe que compara la situación de la empresa con los lineamientos del sistema de gestión de SST mediante la lista de verificación, con puntaje de cumplimiento, brechas y plan de mejora. ## Contenido del modelo ``` INFORME DE LÍNEA BASE DEL SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO [CIUDAD], [FECHA] Informe N.° [NUMERO_DEL_INFORME] I. DATOS DE LA EMPRESA Razón social: [RAZON_SOCIAL] RUC N.° [RUC] Centro de trabajo evaluado: [DOMICILIO_DEL_CENTRO_DE_TRABAJO] Actividad económica: [ACTIVIDAD_ECONOMICA] Número de trabajadores: [NUMERO_DE_TRABAJADORES] Representante legal: [NOMBRE_DEL_REPRESENTANTE_LEGAL] II. OBJETIVO Y ALCANCE 1. Objetivo: realizar la evaluación inicial o estudio de línea de base como diagnóstico del estado de la seguridad y salud en el trabajo de la empresa, conforme al artículo 37 de la Ley N.° 29783, Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo, y a su Reglamento, aprobado por Decreto Supremo N.° 005-2012-TR. 2. Alcance: [AREAS_Y_SEDES_EVALUADAS]. 3. Los resultados se comparan con la Ley N.° 29783 y con las demás normas nacionales generales y sectoriales de seguridad y salud en el trabajo aplicables a la empresa. Sirven de base para planificar y aplicar el sistema y de referencia para medir su mejora continua. III. METODOLOGÍA 1. Fecha de la evaluación: [FECHA_DE_LA_EVALUACION]. 2. Responsable de la evaluación: [NOMBRE_DEL_RESPONSABLE_DE_LA_EVALUACION], [CARGO_DEL_RESPONSABLE]. 3. Participantes de los trabajadores: [REPRESENTANTES_DE_LOS_TRABAJADORES_PARTICIPANTES]. 4. Instrumento: lista de verificación de lineamientos del Sistema de Gestión de Seguridad y Salud en el Trabajo de la Guía Básica aprobada como Anexo 3 de la Resolución Ministerial N.° 050-2013-TR. Cada indicador se marca con SÍ o NO, con su fuente y su observación. 5. Fuentes de información: [DOCUMENTOS_REVISADOS_ENTREVISTAS_E_INSPECCIONES]. 6. Criterio de puntaje que adopta la empresa: se cuenta un punto por cada indicador cumplido (SÍ) y ninguno por cada indicador no cumplido (NO). El puntaje de cumplimiento es el número de indicadores cumplidos entre el número de indicadores evaluados. IV. RESULTADOS Indicadores cumplidos: [INDICADORES_CUMPLIDOS]. Indicadores evaluados: [INDICADORES_EVALUADOS]. Puntaje de cumplimiento: [PUNTAJE_DE_CUMPLIMIENTO]. Lineamiento | Cumplidos | Evaluados | Observaciones I. Compromiso e involucramiento | [CUMPLIDOS_I] | [EVALUADOS_I] | [OBSERVACIONES_I] II. Política de seguridad y salud ocupacional | [CUMPLIDOS_II] | [EVALUADOS_II] | [OBSERVACIONES_II] III. Planeamiento y aplicación | [CUMPLIDOS_III] | [EVALUADOS_III] | [OBSERVACIONES_III] IV. Implementación y operación | [CUMPLIDOS_IV] | [EVALUADOS_IV] | [OBSERVACIONES_IV] V. Evaluación normativa | [CUMPLIDOS_V] | [EVALUADOS_V] | [OBSERVACIONES_V] VI. Verificación | [CUMPLIDOS_VI] | [EVALUADOS_VI] | [OBSERVACIONES_VI] VII. Control de información y documentos | [CUMPLIDOS_VII] | [EVALUADOS_VII] | [OBSERVACIONES_VII] VIII. Revisión por la dirección | [CUMPLIDOS_VIII] | [EVALUADOS_VIII] | [OBSERVACIONES_VIII] V. BRECHAS Y PLAN DE MEJORA 1. Brecha: [BRECHA_1]. Acción de mejora: [ACCION_DE_MEJORA_1]. Responsable: [RESPONSABLE_1]. Plazo: [PLAZO_1]. 2. Brecha: [BRECHA_2]. Acción de mejora: [ACCION_DE_MEJORA_2]. Responsable: [RESPONSABLE_2]. Plazo: [PLAZO_2]. 3. Brecha: [BRECHA_3]. Acción de mejora: [ACCION_DE_MEJORA_3]. Responsable: [RESPONSABLE_3]. Plazo: [PLAZO_3]. VI. CONCLUSIONES [CONCLUSIONES_DE_LA_EVALUACION] Este informe queda documentado y sirve de base para adoptar decisiones sobre la aplicación del sistema de gestión y para elaborar el plan y el programa anual de seguridad y salud en el trabajo. Está a disposición de todos los trabajadores y de las organizaciones sindicales en [LUGAR_DE_CONSULTA_DEL_INFORME]. VII. ANEXOS 1. Lista de verificación completada, con las columnas de cumplimiento, fuente y observación. 2. [DOCUMENTOS_Y_REGISTROS_REVISADOS_COMO_EVIDENCIA] 3. [REGISTRO_FOTOGRAFICO_DE_LA_INSPECCION] _______________________________ _______________________________ [NOMBRE_DEL_RESPONSABLE_DE_LA_EVALUACION] [NOMBRE_DEL_REPRESENTANTE_LEGAL] Responsable de la evaluación Empleador o representante legal _______________________________ [NOMBRE_DEL_SUPERVISOR_O_PRESIDENTE_DEL_COMITE] Supervisor o presidente del Comité de Seguridad y Salud en el Trabajo ``` --- **Cómo citar:** Modelo.pe. Informe de Línea Base del Sistema de Gestión de Seguridad y Salud en el Trabajo. Disponible en https://modelo.pe/informe-de-linea-base-del-sistema-de-gestion-de-seguridad-y-salud-en-el-trabajo/. Licencia CC-BY-4.0.