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title: "Notificación de Sospecha de Reacción Adversa a Medicamento (Farmacovigilancia)"
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canonical: https://modelo.pe/notificacion-de-sospecha-de-reaccion-adversa-a-medicamento-farmacovigilancia/
area: "Salud"
category: "Salud"
jurisdiction: PE
language: es-PE
publisher: Modelo.pe
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license: CC-BY-4.0
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date_published: 2026-04-14
date_modified: 2026-07-10
legal_citations:
  - "Ley N.° 29459"
  - "D.S. N.° 016-2011-"
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# Notificación de Sospecha de Reacción Adversa a Medicamento (Farmacovigilancia)

**Fuente:** [Modelo.pe](https://modelo.pe). Repositorio gratuito de formatos legales peruanos.
**URL canónica:** https://modelo.pe/notificacion-de-sospecha-de-reaccion-adversa-a-medicamento-farmacovigilancia/
**Área:** Salud (Salud)
**Jurisdicción:** Perú | **Idioma:** es-PE
**Última revisión:** 2026-07-10
**Licencia:** [CC-BY-4.0](https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/). Uso libre con atribución.

## Aviso utilitario

Modelo.pe es un repositorio de formatos legales gratuitos. **No brindamos asesoría legal** y los modelos no son revisados por especialistas. Cada caso tiene particularidades; verifica con un abogado colegiado antes de presentar cualquier documento.

## Descripción

Ficha de notificación de sospecha de reacción adversa a medicamento (RAM) dirigida al Centro Nacional de Farmacovigilancia de DIGEMID, conforme a la Ley N.° 29459 y el D.S. N.° 016-2011-SA.

## Base legal citada

- Ley N.° 29459
- D.S. N.° 016-2011-

## Contenido del modelo

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FICHA DE NOTIFICACIÓN DE SOSPECHA DE REACCIÓN ADVERSA A MEDICAMENTO (RAM)

DIRIGIDA AL CENTRO NACIONAL DE FARMACOVIGILANCIA Y TECNOVIGILANCIA - DIGEMID

I. DATOS DEL ESTABLECIMIENTO NOTIFICADOR
- Establecimiento farmacéutico: [NOMBRE_BOTICA]
- Director Técnico: Q.F. [NOMBRE_QF], colegiatura N.° [NUMERO_COLEGIATURA]
- Fecha de la notificación: [FECHA_NOTIFICACION]

II. DATOS DEL PACIENTE
- Iniciales: [INICIALES_PACIENTE]
- Edad: [EDAD] - Sexo: [SEXO] - Peso: [PESO_KG] kg

III. MEDICAMENTO SOSPECHOSO
- Nombre o principio activo: [NOMBRE_MEDICAMENTO]
- Registro sanitario: [REGISTRO_SANITARIO]
- Laboratorio o titular: [LABORATORIO]
- Lote: [NUMERO_LOTE] - Vencimiento: [FECHA_VENCIMIENTO]
- Dosis y vía de administración: [DOSIS_VIA]
- Fecha de inicio: [FECHA_INICIO_MED] - Fecha de fin: [FECHA_FIN_MED]
- Motivo de uso: [INDICACION]

IV. DESCRIPCIÓN DE LA REACCIÓN ADVERSA
[DESCRIPCION_RAM]
- Fecha de inicio de la reacción: [FECHA_INICIO_RAM]
- Gravedad: [GRAVE_O_NO_GRAVE]
- Desenlace: [DESENLACE]

V. FUNDAMENTO NORMATIVO
La presente notificación se efectúa en cumplimiento de la Ley N.° 29459 y del Reglamento aprobado por Decreto Supremo N.° 016-2011-SA, que integran al establecimiento farmacéutico al Sistema Peruano de Farmacovigilancia y Tecnovigilancia. Las reacciones adversas graves se notifican dentro de las 24 a 72 horas de conocidas.

Asimismo, se recomienda al paciente suspender el consumo del medicamento sospechoso previa consulta con su médico tratante y conservar el envase con el número de lote para su trazabilidad. El establecimiento archiva una copia de esta ficha y hace seguimiento de la evolución del caso, a fin de complementar la notificación con la información adicional que solicite el Centro Nacional de Farmacovigilancia y Tecnovigilancia.

VI. DECLARACIÓN
Declaro que la información consignada es veraz y se basa en la sospecha clínica comunicada. La notificación no implica reconocimiento de causalidad y tiene fines de vigilancia sanitaria y protección de la salud pública.

[CIUDAD], [FECHA].


____________________________
Q.F. [NOMBRE_QF] - Director Técnico
C.Q.F.P. N.° [NUMERO_COLEGIATURA]
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**Cómo citar:** Modelo.pe. Notificación de Sospecha de Reacción Adversa a Medicamento (Farmacovigilancia). Disponible en https://modelo.pe/notificacion-de-sospecha-de-reaccion-adversa-a-medicamento-farmacovigilancia/. Licencia CC-BY-4.0.