--- title: "Plan Anticipado de Decisiones en Salud Mental con Designación de Apoyo" url: https://modelo.pe/plan-anticipado-de-decisiones-en-salud-mental-con-designacion-de-apoyo/ canonical: https://modelo.pe/plan-anticipado-de-decisiones-en-salud-mental-con-designacion-de-apoyo/ area: "Salud Mental" category: "Salud Mental" jurisdiction: PE language: es-PE publisher: Modelo.pe publisher_url: https://modelo.pe license: CC-BY-4.0 license_url: https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/ date_published: 2026-04-14 date_modified: 2026-09-02 --- # Plan Anticipado de Decisiones en Salud Mental con Designación de Apoyo **Fuente:** [Modelo.pe](https://modelo.pe). Repositorio gratuito de formatos legales peruanos. **URL canónica:** https://modelo.pe/plan-anticipado-de-decisiones-en-salud-mental-con-designacion-de-apoyo/ **Área:** Salud Mental (Salud Mental) **Jurisdicción:** Perú | **Idioma:** es-PE **Última revisión:** 2026-09-02 **Licencia:** [CC-BY-4.0](https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/). Uso libre con atribución. ## Aviso utilitario Modelo.pe es un repositorio de formatos legales gratuitos. **No brindamos asesoría legal** y los modelos no son revisados por especialistas. Cada caso tiene particularidades; verifica con un abogado colegiado antes de presentar cualquier documento. ## Descripción Documento privado con las preferencias de tratamiento en salud mental, acompañado de la minuta de designación de apoyo que debe elevarse a escritura pública ante notario. ## Contenido del modelo ``` PLANIFICACIÓN ANTICIPADA DE DECISIONES EN SALUD MENTAL Y MINUTA DE DESIGNACIÓN DE APOYO ADVERTENCIA DE USO. LEE ESTO ANTES DE LLENAR EL DOCUMENTO Este archivo contiene dos piezas distintas que no se firman igual ni producen los mismos efectos. PARTE A. Planificación anticipada de decisiones en salud mental. Es un documento privado. Lo firmas tú y basta con eso para que sirva como manifestación de tu voluntad ante el equipo tratante, aunque conviene legalizar tu firma ante notario para que tenga fecha cierta. PARTE B. Minuta de designación de apoyo. Es el proyecto de escritura pública. La designación de apoyo solo queda válidamente hecha cuando se otorga ANTE NOTARIO mediante escritura pública, o cuando la dispone un juez. Un documento privado no designa apoyo. MIENTRAS NO SE OTORGUE LA ESCRITURA PÚBLICA (O LA RESOLUCIÓN JUDICIAL), NINGUNA PERSONA PUEDE INVOCAR ESTE DOCUMENTO PARA AUTORIZAR UN INTERNAMIENTO, UNA HOSPITALIZACIÓN, LA APLICACIÓN DE MEDICACIÓN SIN CONSENTIMIENTO, EL AISLAMIENTO NI LA SUJECIÓN. La Parte A conserva todo su valor como expresión de tu voluntad. La Parte B no produce efecto alguno hasta que el notario o el juez intervengan. =============================================================== PARTE A. PLANIFICACIÓN ANTICIPADA DE DECISIONES EN SALUD MENTAL (documento privado, se recomienda legalización de firma ante notario) =============================================================== En [CIUDAD], a [FECHA_DE_OTORGAMIENTO], yo, [NOMBRE_COMPLETO_DE_LA_PERSONA], identificado(a) con DNI N.° [NUMERO_DE_DNI], de [EDAD] años, con domicilio en [DIRECCION_COMPLETA], distrito de [DISTRITO], provincia de [PROVINCIA], en pleno ejercicio de mi capacidad jurídica y de manera libre y voluntaria, dejo constancia de mi planificación anticipada de decisiones en salud mental, en los términos siguientes. I. DECLARACIÓN INICIAL Otorgo este documento en previsión de que, en el curso de un episodio agudo, pueda encontrarme con dificultades para comunicar mis preferencias. Mi voluntad expresada aquí debe orientar las decisiones del equipo tratante y de mis familiares mientras dure esa situación, y debe ser interpretada conforme al criterio de la mejor interpretación de mi voluntad, considerando mi trayectoria de vida y mis manifestaciones previas en contextos similares. II. INFORMACIÓN CLÍNICA RELEVANTE 1. Diagnóstico o problema de salud mental por el que recibo atención: [DIAGNOSTICO_O_PROBLEMA_DE_SALUD_MENTAL]. 2. Establecimiento donde me atiendo: [NOMBRE_DEL_ESTABLECIMIENTO_DE_SALUD], historia clínica N.° [NUMERO_DE_HISTORIA_CLINICA]. 3. Profesional tratante de referencia: [NOMBRE_DEL_MEDICO_TRATANTE], teléfono [TELEFONO_DEL_ESTABLECIMIENTO]. 4. Seguro de salud: [NOMBRE_DE_LA_IAFAS_SIS_ESSALUD_O_EPS], N.° de afiliación [NUMERO_DE_AFILIACION]. III. SEÑALES DE ALERTA Y MEDIDAS TEMPRANAS Las señales que anteceden a una crisis en mi caso son: [DESCRIPCION_DE_SENALES_DE_ALERTA]. Ante esas señales pido que se apliquen primero las siguientes medidas comunitarias y ambulatorias: [MEDIDAS_TEMPRANAS_PREFERIDAS, por ejemplo contacto con mi psiquiatra, ajuste de rutinas, acompañamiento de una persona de confianza, atención en el centro de salud mental comunitaria]. IV. PREFERENCIAS SOBRE EL TRATAMIENTO 1. Tratamientos y medicamentos que acepto: [LISTA_DE_TRATAMIENTOS_ACEPTADOS]. 2. Tratamientos y medicamentos que rechazo, con indicación del motivo: [LISTA_DE_TRATAMIENTOS_RECHAZADOS_Y_MOTIVOS]. Esta negativa la expreso de manera anticipada, una vez conocido el plan terapéutico, conforme al artículo 15, numeral 15.2, literal g), de la Ley N.° 26842. 3. Efectos adversos que he sufrido y deseo evitar: [EFECTOS_ADVERSOS_CONOCIDOS]. 4. Establecimiento de mi preferencia si resulta necesaria la hospitalización: [ESTABLECIMIENTO_PREFERIDO], por su cercanía a mi domicilio y a mi entorno familiar. 5. Personas autorizadas a visitarme y a recibir información sobre mi estado: [PERSONAS_AUTORIZADAS]. Personas a quienes no autorizo el acceso a mi información clínica: [PERSONAS_NO_AUTORIZADAS]. V. LÍMITES QUE RECONOZCO Conozco que mi voluntad anticipada no desplaza las excepciones que la ley establece. El consentimiento informado no se exige en las situaciones de emergencia, de riesgo debidamente comprobado para la salud de terceros o de grave riesgo para la salud pública, conforme al artículo 15, numeral 15.4, literal a), numeral a.1), de la Ley N.° 26842. En una emergencia psiquiátrica en la que yo esté imposibilitado(a) de expresar mi voluntad, el internamiento puede disponerse sin mi consentimiento, dentro de los límites de tiempo del artículo 27 del Reglamento de la Ley N.° 30947. Aun en esos supuestos pido que se respeten las preferencias de la sección IV en todo lo que resulte compatible con la atención de la emergencia. VI. ENTREGA Y REGISTRO DE ESTA PARTE A Solicito que copia de este documento se incorpore a mi historia clínica y se entregue a las personas que designo en la Parte B. Conservo copias en mi domicilio y en poder de la persona de mi confianza. Puedo modificar o dejar sin efecto esta planificación en cualquier momento, por escrito y sin expresión de causa. Firma de la parte A: _______________________________ [NOMBRE_COMPLETO_DE_LA_PERSONA] DNI N.° [NUMERO_DE_DNI] Fecha: [FECHA_DE_OTORGAMIENTO] (Espacio para la legalización de firma ante notario público de [CIUDAD].) =============================================================== PARTE B. MINUTA DE DESIGNACIÓN DE APOYO (esta parte NO se firma como documento privado: se entrega al notario para que la eleve a escritura pública) =============================================================== SEÑOR NOTARIO PÚBLICO DE [CIUDAD]: Sírvase usted extender en su registro de escrituras públicas una de DESIGNACIÓN DE APOYO PARA EL EJERCICIO DE MI CAPACIDAD JURÍDICA EN DECISIONES DE SALUD, que otorgo yo, [NOMBRE_COMPLETO_DE_LA_PERSONA], identificado(a) con DNI N.° [NUMERO_DE_DNI], con domicilio en [DIRECCION_COMPLETA], distrito de [DISTRITO], en los términos siguientes. PRIMERA. IDENTIFICACIÓN DE LA PERSONA DE APOYO Designo como persona de apoyo a [NOMBRE_DE_LA_PERSONA_DE_APOYO], identificada con DNI N.° [DNI_DE_LA_PERSONA_DE_APOYO], domiciliada en [DIRECCION_DE_LA_PERSONA_DE_APOYO], teléfono [TELEFONO_DE_LA_PERSONA_DE_APOYO], con quien me une una relación de [VINCULO_CON_LA_PERSONA_DE_APOYO]. Designo como apoyo suplente a [NOMBRE_DEL_APOYO_SUPLENTE], con DNI N.° [DNI_DEL_APOYO_SUPLENTE], quien actuará solo ante la ausencia, renuncia o impedimento del apoyo titular. SEGUNDA. ALCANCES DEL APOYO El apoyo me asistirá en la comunicación con el equipo de salud, en la comprensión de la información clínica y de las alternativas terapéuticas, y en la transmisión de mis preferencias cuando yo tenga dificultades para expresarlas. El apoyo no sustituye mi voluntad y actúa conforme a las preferencias que constan en la Parte A de este documento. TERCERA. FACULTADES DE REPRESENTACIÓN Marque una sola opción y suprima la otra: ( ) NO otorgo facultades de representación. El apoyo solo asiste y comunica, y no puede firmar en mi nombre ningún consentimiento, autorización de internamiento u hospitalización. ( ) SÍ otorgo facultades de representación, limitadas a los actos siguientes: [DETALLE_DE_LOS_ACTOS, por ejemplo autorizar el internamiento en una situación de emergencia psiquiátrica en la que yo esté imposibilitado de expresar mi voluntad, y suscribir los consentimientos informados de los procedimientos que se indican]. Estas facultades se ejercen solo mientras dure la situación descrita y respetando las preferencias de la Parte A. CUARTA. DURACIÓN La designación rige por el plazo de [PLAZO_DE_LA_DESIGNACION], contado desde la fecha de la escritura pública, y es renovable por mi sola decisión. QUINTA. SALVAGUARDIAS Y PLAZOS DE REVISIÓN 1. Revisaré esta designación cada [PERIODICIDAD_DE_REVISION], junto con [PERSONA_O_EQUIPO_QUE_ACOMPANA_LA_REVISION]. 2. La persona de apoyo informará de sus actuaciones a [PERSONA_O_INSTITUCION_QUE_VIGILA] con periodicidad [PERIODICIDAD_DE_LA_RENDICION], y se abstendrá de intervenir cuando exista conflicto de interés. 3. Puedo modificar, sustituir o revocar esta designación en cualquier momento y sin expresión de causa, por la misma vía notarial en que la otorgo. 4. La persona de apoyo debe respetar mis derechos, mi voluntad y mis preferencias, y no puede ejercer influencia indebida sobre mis decisiones. SEXTA. ACEPTACIÓN DEL APOYO [NOMBRE_DE_LA_PERSONA_DE_APOYO], con DNI N.° [DNI_DE_LA_PERSONA_DE_APOYO], declara que acepta la designación, que conoce sus alcances y salvaguardias, y que no ha sido condenada por violencia familiar ni por violencia sexual. La misma declaración formula [NOMBRE_DEL_APOYO_SUPLENTE], con DNI N.° [DNI_DEL_APOYO_SUPLENTE]. SÉPTIMA. INSCRIPCIÓN Solicito al señor notario que, otorgada la escritura pública, curse los partes correspondientes a la Superintendencia Nacional de los Registros Públicos para su inscripción en el Registro Personal de la oficina registral de [OFICINA_REGISTRAL]. Si se otorgan facultades de representación, pido que se realicen además las inscripciones que la normativa registral exija para que esas facultades resulten oponibles a terceros, incluido el establecimiento de salud. OCTAVA. CONSTANCIA PARA EL ESTABLECIMIENTO DE SALUD Otorgada la escritura pública, entregaré copia certificada al [NOMBRE_DEL_ESTABLECIMIENTO_DE_SALUD] para que se anexe a mi historia clínica N.° [NUMERO_DE_HISTORIA_CLINICA]. Solo esa copia certificada, y no el documento privado, acredita la designación ante el establecimiento. Agregue usted, señor notario, las cláusulas de ley y curse los partes respectivos. [CIUDAD], [FECHA_DE_LA_MINUTA] _______________________________ [NOMBRE_COMPLETO_DE_LA_PERSONA] DNI N.° [NUMERO_DE_DNI] _______________________________ [NOMBRE_DE_LA_PERSONA_DE_APOYO] DNI N.° [DNI_DE_LA_PERSONA_DE_APOYO] Acepta la designación _______________________________ [NOMBRE_DEL_ABOGADO] Abogado, CAL N.° [NUMERO_DE_COLEGIATURA] (La minuta requiere autorización de abogado, salvo los casos exceptuados por ley.) RUTA ALTERNATIVA: DESIGNACIÓN JUDICIAL Si no puedes acudir a la notaría, la designación de apoyo también se tramita ante el juzgado de familia o mixto de tu jurisdicción. Esa vía es la que corresponde cuando la persona no puede manifestar su voluntad por ningún medio, supuesto en el que la designación es excepcional y la dispone el juez. BASE LEGAL 1. Ley N.° 30947, Ley de Salud Mental, artículos 3, 9 y 27. 2. Decreto Supremo N.° 007-2020-SA, Cuarta Disposición Complementaria Final, que encarga al Ministerio de Salud desarrollar los protocolos y medidas para que las personas usuarias accedan a la Planificación Anticipada de Decisiones en salud mental y a los documentos que la refrendan, en concordancia con el Decreto Supremo N.° 016-2019-MIMP. (Esta disposición pertenece al decreto supremo, no al texto del reglamento que aprueba.) 3. Reglamento de la Ley N.° 30947, aprobado por el mismo Decreto Supremo N.° 007-2020-SA, artículo 20, numeral 20.3, que incluye la planificación anticipada de decisiones entre los cuidados basados en derechos humanos, y artículos 17, 26 y 27. 4. Código Civil (Decreto Legislativo N.° 295), artículos 45, 45-B, 659-A, 659-B, 659-C, 659-D, 659-F y 659-G, modificados e incorporados por el Decreto Legislativo N.° 1384. El artículo 659-D exige que la designación de apoyos se realice ante notario o ante juez competente. 5. Decreto Supremo N.° 016-2019-MIMP, Reglamento que regula el otorgamiento de ajustes razonables, la designación de apoyos y la implementación de salvaguardias para el ejercicio de la capacidad jurídica de las personas con discapacidad. 6. Decreto Legislativo N.° 1049, Decreto Legislativo del Notariado. 7. Ley N.° 29973, Ley General de la Persona con Discapacidad, y su Reglamento aprobado por Decreto Supremo N.° 002-2014-MIMP. 8. Ley N.° 26842, Ley General de Salud, artículos 4 y 15, numerales 15.2 literal g) y 15.4 literal a), numeral a.1). 9. Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad, artículo 12. ``` --- **Cómo citar:** Modelo.pe. Plan Anticipado de Decisiones en Salud Mental con Designación de Apoyo. Disponible en https://modelo.pe/plan-anticipado-de-decisiones-en-salud-mental-con-designacion-de-apoyo/. Licencia CC-BY-4.0.