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title: "Planilla de Gastos de Movilidad por Trabajador"
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canonical: https://modelo.pe/planilla-de-gastos-de-movilidad-por-trabajador/
area: "Derecho Tributario"
category: "Tributario"
jurisdiction: PE
language: es-PE
publisher: Modelo.pe
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license: CC-BY-4.0
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date_published: 2026-10-25
date_modified: 2026-10-25

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# Planilla de Gastos de Movilidad por Trabajador

**Fuente:** [Modelo.pe](https://modelo.pe). Repositorio gratuito de formatos legales peruanos.
**URL canónica:** https://modelo.pe/planilla-de-gastos-de-movilidad-por-trabajador/
**Área:** Derecho Tributario (Tributario)
**Jurisdicción:** Perú | **Idioma:** es-PE
**Edición registrada:** 2026-10-25
**Licencia:** [CC-BY-4.0](https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/). Uso libre con atribución.

## Aviso utilitario

Modelo.pe es un repositorio de formatos legales gratuitos. **No brindamos asesoría legal** y los modelos no son revisados por especialistas. Cada caso tiene particularidades; verifica con un abogado colegiado antes de presentar cualquier documento.

## Descripción

Planilla firmada por el trabajador para sustentar la movilidad que la empresa le reembolsa sin comprobantes de pago, con los datos que exige el Reglamento de la Ley del Impuesto a la Renta.

## Contenido del modelo

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PLANILLA DE GASTOS DE MOVILIDAD N.° [NÚMERO_DE_PLANILLA]

Emitida conforme al inciso a.1) del artículo 37 del Texto Único Ordenado de la Ley del Impuesto a la Renta, aprobado por el Decreto Supremo N.° 179-2004-EF, y al inciso v) del artículo 21 del Reglamento de la Ley del Impuesto a la Renta, aprobado por el Decreto Supremo N.° 122-94-EF.

DATOS DE LA EMPRESA O CONTRIBUYENTE

Razón social: [RAZÓN_SOCIAL_DE_LA_EMPRESA]
RUC N.° [RUC_DE_LA_EMPRESA]
Domicilio fiscal: [DOMICILIO_FISCAL]
Fecha de emisión: [FECHA_DE_EMISIÓN]
Período que comprende la planilla: del [FECHA_DE_INICIO_DEL_PERÍODO] al [FECHA_DE_FIN_DEL_PERÍODO]

DATOS DEL TRABAJADOR USUARIO DE LA MOVILIDAD

Nombres y apellidos: [NOMBRE_COMPLETO_DEL_TRABAJADOR]
Documento de identidad N.° [DNI_DEL_TRABAJADOR]
Cargo: [CARGO_DEL_TRABAJADOR]

DECLARACIÓN DEL TRABAJADOR

Yo, [NOMBRE_COMPLETO_DEL_TRABAJADOR], declaro que realicé los desplazamientos detallados a continuación por encargo de [RAZÓN_SOCIAL_DE_LA_EMPRESA], que los montos corresponden a lo que gasté en cada uno y que no tengo a mi disposición movilidad asignada por la empresa. Declaro además que no he sustentado estos mismos gastos con comprobantes de pago.

DETALLE DE LOS DESPLAZAMIENTOS

Desplazamiento 1
Fecha (día, mes y año): [FECHA_DEL_DESPLAZAMIENTO_1]
Trabajador: [NOMBRE_COMPLETO_DEL_TRABAJADOR], DNI N.° [DNI_DEL_TRABAJADOR]
Motivo: [MOTIVO_DEL_DESPLAZAMIENTO_1]
Destino: [DESTINO_DEL_DESPLAZAMIENTO_1]
Monto gastado: S/ [MONTO_DEL_DESPLAZAMIENTO_1]

Desplazamiento 2
Fecha (día, mes y año): [FECHA_DEL_DESPLAZAMIENTO_2]
Trabajador: [NOMBRE_COMPLETO_DEL_TRABAJADOR], DNI N.° [DNI_DEL_TRABAJADOR]
Motivo: [MOTIVO_DEL_DESPLAZAMIENTO_2]
Destino: [DESTINO_DEL_DESPLAZAMIENTO_2]
Monto gastado: S/ [MONTO_DEL_DESPLAZAMIENTO_2]

Desplazamiento 3
Fecha (día, mes y año): [FECHA_DEL_DESPLAZAMIENTO_3]
Trabajador: [NOMBRE_COMPLETO_DEL_TRABAJADOR], DNI N.° [DNI_DEL_TRABAJADOR]
Motivo: [MOTIVO_DEL_DESPLAZAMIENTO_3]
Destino: [DESTINO_DEL_DESPLAZAMIENTO_3]
Monto gastado: S/ [MONTO_DEL_DESPLAZAMIENTO_3]

Desplazamiento 4
Fecha (día, mes y año): [FECHA_DEL_DESPLAZAMIENTO_4]
Trabajador: [NOMBRE_COMPLETO_DEL_TRABAJADOR], DNI N.° [DNI_DEL_TRABAJADOR]
Motivo: [MOTIVO_DEL_DESPLAZAMIENTO_4]
Destino: [DESTINO_DEL_DESPLAZAMIENTO_4]
Monto gastado: S/ [MONTO_DEL_DESPLAZAMIENTO_4]

TOTAL DE LA PLANILLA: S/ [TOTAL_DE_LA_PLANILLA]

Importe máximo diario por trabajador: S/ [IMPORTE_MÁXIMO_DIARIO], equivalente al 4% de la Remuneración Mínima Vital Mensual de los trabajadores sujetos al régimen laboral de la actividad privada.

[CIUDAD], [FECHA_DE_FIRMA]


_______________________________
Firma del trabajador
[NOMBRE_COMPLETO_DEL_TRABAJADOR]
DNI N.° [DNI_DEL_TRABAJADOR]

_______________________________
Conforme por la empresa
[NOMBRE_DEL_RESPONSABLE_DE_LA_EMPRESA]
Cargo: [CARGO_DEL_RESPONSABLE]

Adjunto:
1. [DOCUMENTO_QUE_ACREDITA_EL_ENCARGO_DE_LA_EMPRESA].
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**Cómo citar:** Modelo.pe. Planilla de Gastos de Movilidad por Trabajador. Disponible en https://modelo.pe/planilla-de-gastos-de-movilidad-por-trabajador/. Licencia CC-BY-4.0.