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title: "Reporte Interno de Acto o Condición Insegura en el Trabajo"
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canonical: https://modelo.pe/reporte-interno-de-acto-o-condicion-insegura-en-el-trabajo/
area: "Seguridad y Salud en el Trabajo"
category: "Seguridad y Salud en el Trabajo"
jurisdiction: PE
language: es-PE
publisher: Modelo.pe
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license: CC-BY-4.0
license_url: https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/
date_published: 2026-04-14
date_modified: 2026-07-06
legal_citations:
  - "Ley 29783"
  - "D.S. 005-2012-"
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# Reporte Interno de Acto o Condición Insegura en el Trabajo

**Fuente:** [Modelo.pe](https://modelo.pe). Repositorio gratuito de formatos legales peruanos.
**URL canónica:** https://modelo.pe/reporte-interno-de-acto-o-condicion-insegura-en-el-trabajo/
**Área:** Seguridad y Salud en el Trabajo (Seguridad y Salud en el Trabajo)
**Jurisdicción:** Perú | **Idioma:** es-PE
**Última revisión:** 2026-07-06
**Licencia:** [CC-BY-4.0](https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/). Uso libre con atribución.

## Aviso utilitario

Modelo.pe es un repositorio de formatos legales gratuitos. **No brindamos asesoría legal** y los modelos no son revisados por especialistas. Cada caso tiene particularidades; verifica con un abogado colegiado antes de presentar cualquier documento.

## Descripción

Formato interno para que cualquier trabajador reporte un acto o condición insegura a su empleador, conforme al deber de participación de la Ley 29783 y su Reglamento D.S. 005-2012-TR.

## Base legal citada

- Ley 29783
- D.S. 005-2012-

## Contenido del modelo

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REPORTE INTERNO DE ACTO O CONDICIÓN INSEGURA

N.° de reporte: [NUMERO]
Fecha y hora del reporte: [FECHA], [HORA]

I. DATOS DE QUIEN REPORTA
Nombres y apellidos: [NOMBRE]
DNI: [DNI]
Área o puesto: [AREA]
Teléfono o correo de contacto: [CONTACTO]

II. UBICACIÓN Y MOMENTO DEL HALLAZGO
Sede o local: [SEDE]
Área o zona específica: [ZONA]
Fecha y hora en que se observó: [FECHA], [HORA]

III. TIPO DE HALLAZGO (marque lo que corresponda)
( ) Acto inseguro (conducta de una persona que genera riesgo)
( ) Condición insegura (estado físico del ambiente, equipo o instalación)
( ) Casi accidente o incidente peligroso

IV. DESCRIPCIÓN DEL ACTO O CONDICIÓN INSEGURA
Describa de forma objetiva lo observado, sin atribuir culpas: [DESCRIPCION]

V. RIESGO IDENTIFICADO Y POSIBLES CONSECUENCIAS
Peligro asociado: [PELIGRO]
Daño que podría producirse (caída, golpe, atrapamiento, contacto eléctrico, exposición química, etc.): [DANIO]
Nivel de urgencia percibido: ( ) Alto ( ) Medio ( ) Bajo

VI. MEDIDA CORRECTIVA SUGERIDA
Propuesta del trabajador para eliminar o controlar el riesgo: [MEDIDA]

VII. FUNDAMENTO
El presente reporte se formula en ejercicio del derecho y deber de participación en materia de seguridad y salud en el trabajo, reconocido en el artículo 19 y en los principios de prevención y de participación de la Ley N.° 29783, Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo, así como en el artículo 79 de su Reglamento, aprobado por Decreto Supremo N.° 005-2012-TR, que obliga a los trabajadores a comunicar de inmediato al empleador los actos o condiciones que puedan ocasionar accidentes. El empleador, conforme al principio de prevención, debe adoptar sin dilación las medidas correctivas y comunicar el resultado.

VIII. RECEPCIÓN Y SEGUIMIENTO (a llenar por el empleador)
Recibido por: [RESPONSABLE]
Cargo: [CARGO]
Fecha de recepción: [FECHA]
Medida adoptada: [MEDIDA_ADOPTADA]
Fecha de cierre: [FECHA]

____________________________
Firma de quien reporta
[NOMBRE] - DNI [DNI]

____________________________
Firma de quien recibe
[RESPONSABLE] - [CARGO]
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**Cómo citar:** Modelo.pe. Reporte Interno de Acto o Condición Insegura en el Trabajo. Disponible en https://modelo.pe/reporte-interno-de-acto-o-condicion-insegura-en-el-trabajo/. Licencia CC-BY-4.0.