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title: "Solicitud de Acceso a Historia Clínica por Representante Legal"
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area: "Salud"
category: "Salud"
jurisdiction: PE
language: es-PE
publisher: Modelo.pe
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license: CC-BY-4.0
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date_published: 2026-04-14
date_modified: 2026-07-02
legal_citations:
  - "Ley 29414"
  - "Ley 26842"
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# Solicitud de Acceso a Historia Clínica por Representante Legal

**Fuente:** [Modelo.pe](https://modelo.pe). Repositorio gratuito de formatos legales peruanos.
**URL canónica:** https://modelo.pe/solicitud-de-acceso-a-historia-clinica-por-representante-legal/
**Área:** Salud (Salud)
**Jurisdicción:** Perú | **Idioma:** es-PE
**Última revisión:** 2026-07-02
**Licencia:** [CC-BY-4.0](https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/). Uso libre con atribución.

## Aviso utilitario

Modelo.pe es un repositorio de formatos legales gratuitos. **No brindamos asesoría legal** y los modelos no son revisados por especialistas. Cada caso tiene particularidades; verifica con un abogado colegiado antes de presentar cualquier documento.

## Descripción

Solicitud presentada por el representante legal o apoderado del paciente para acceder a la historia clínica cuando este no puede hacerlo por sí mismo, conforme a la Ley 29414 y la Ley 26842.

## Base legal citada

- Ley 29414
- Ley 26842

## Contenido del modelo

```
SOLICITUD DE ACCESO A HISTORIA CLÍNICA POR REPRESENTANTE LEGAL

[LUGAR], [FECHA]

Señores
[NOMBRE_ESTABLECIMIENTO_SALUD]
Área de Archivo de Historias Clínicas
Presente.-

Yo, [NOMBRE_REPRESENTANTE], identificado(a) con DNI N° [DNI_REPRESENTANTE], en calidad de [CALIDAD_REPRESENTANTE: padre / madre / tutor / apoderado] del paciente [NOMBRE_PACIENTE], identificado(a) con DNI N° [DNI_PACIENTE], ante usted respetuosamente expongo:

I. PETITORIO
Solicito el ACCESO y la entrega de copia de la historia clínica N° [NUMERO_HISTORIA] del paciente [NOMBRE_PACIENTE], correspondiente a la atención brindada en [PERIODO_ATENCION].

II. HECHOS
1. El paciente [NOMBRE_PACIENTE] se encuentra en la condición de [MOTIVO: menor de edad / incapacidad / imposibilidad física], por lo que no puede solicitar por sí mismo su historia clínica.
2. Ostento la representación legal que acredito con [DOCUMENTO_ACREDITA_REPRESENTACION].
3. Requiero la información para [FINALIDAD: continuidad del tratamiento / trámite ante otra entidad / gestión de derechos del paciente].

III. FUNDAMENTOS DE DERECHO
- Ley N° 29414, Ley que establece los derechos de las personas usuarias de los servicios de salud.
- Ley N° 26842, Ley General de Salud, respecto de la confidencialidad y el acceso a la información de salud.
- Texto Único Ordenado de la Ley N° 27444, sobre el derecho de petición administrativa.

IV. ANEXOS
1-A. Copia del DNI del representante y del paciente.
1-B. Documento que acredita la representación legal.
1-C. Otros documentos que sustenten la solicitud.

POR TANTO:
Solicito admitir la presente solicitud y disponer la entrega de la historia clínica requerida.

Atentamente,

_______________________________
[NOMBRE_REPRESENTANTE]
DNI N° [DNI_REPRESENTANTE]
Correo: [CORREO_REPRESENTANTE]
```

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**Cómo citar:** Modelo.pe. Solicitud de Acceso a Historia Clínica por Representante Legal. Disponible en https://modelo.pe/solicitud-de-acceso-a-historia-clinica-por-representante-legal/. Licencia CC-BY-4.0.