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title: "Solicitud de Afiliación al Programa de Atención Domiciliaria PADOMI de EsSalud"
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canonical: https://modelo.pe/solicitud-de-afiliacion-al-programa-de-atencion-domiciliaria-padomi-de-essalud/
area: "Salud"
category: "Salud"
jurisdiction: PE
language: es-PE
publisher: Modelo.pe
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license: CC-BY-4.0
license_url: https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/
date_published: 2026-04-14
date_modified: 2026-07-19
legal_citations:
  - "Ley 26790"
  - "D.S. 009-97-"
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# Solicitud de Afiliación al Programa de Atención Domiciliaria PADOMI de EsSalud

**Fuente:** [Modelo.pe](https://modelo.pe). Repositorio gratuito de formatos legales peruanos.
**URL canónica:** https://modelo.pe/solicitud-de-afiliacion-al-programa-de-atencion-domiciliaria-padomi-de-essalud/
**Área:** Salud (Salud)
**Jurisdicción:** Perú | **Idioma:** es-PE
**Última revisión:** 2026-07-19
**Licencia:** [CC-BY-4.0](https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/). Uso libre con atribución.

## Aviso utilitario

Modelo.pe es un repositorio de formatos legales gratuitos. **No brindamos asesoría legal** y los modelos no son revisados por especialistas. Cada caso tiene particularidades; verifica con un abogado colegiado antes de presentar cualquier documento.

## Descripción

Solicitud dirigida a EsSalud para afiliar a un familiar dependiente al Programa de Atención Domiciliaria PADOMI, con sustento en informe médico y condición de dependencia, al amparo de la Ley 26790 y su Reglamento D.S. 009-97-SA.

## Base legal citada

- Ley 26790
- D.S. 009-97-

## Contenido del modelo

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SOLICITUD DE AFILIACIÓN AL PROGRAMA DE ATENCIÓN DOMICILIARIA - PADOMI

[LUGAR], [FECHA]

Señor(a)
Jefe(a) del Programa de Atención Domiciliaria (PADOMI)
[NOMBRE_CENTRO_ASISTENCIAL_ESSALUD]
Presente.-

Asunto: Afiliación al PADOMI del asegurado [NOMBRE_PACIENTE]

De mi consideración:

Yo, [NOMBRE_SOLICITANTE], identificado(a) con DNI N.° [DNI_SOLICITANTE], con domicilio en [DOMICILIO], correo [CORREO] y teléfono [TELEFONO], en mi calidad de [PARENTESCO] y persona responsable del asegurado [NOMBRE_PACIENTE], identificado(a) con DNI N.° [DNI_PACIENTE] y con autogenerado/CAS N.° [NUMERO_ASEGURADO], ante usted expongo:

PRIMERO.- SITUACIÓN DEL ASEGURADO
Mi familiar, de [EDAD] años, es asegurado(a) titular/derechohabiente de EsSalud y se encuentra en condición de dependencia funcional que le impide o dificulta gravemente trasladarse a un centro asistencial. Presenta el siguiente cuadro: [DIAGNOSTICO_Y_CONDICION] (postración, secuela de enfermedad neurológica, discapacidad severa o edad avanzada con dependencia). Requiere atención de salud en su domicilio ubicado en [DOMICILIO_PACIENTE].

SEGUNDO.- FUNDAMENTO
La Ley N.° 26790, Ley de Modernización de la Seguridad Social en Salud, y su Reglamento aprobado por Decreto Supremo N.° 009-97-SA, sustentan las prestaciones asistenciales de EsSalud. El PADOMI brinda atención integral de salud en el domicilio a los asegurados adultos mayores y a las personas con dependencia funcional que, por su condición, no pueden acudir al establecimiento, previa evaluación y con informe médico que acredite la condición.

TERCERO.- PETITORIO
Solicito la afiliación de mi familiar al PADOMI y la programación de la visita médica de evaluación, a fin de que reciba atención médica, de enfermería y demás prestaciones domiciliarias que su condición requiera.

CUARTO.- COMPROMISO
Me comprometo a estar presente durante las visitas, a facilitar el acceso al domicilio y a mantener actualizada la información de contacto.

Adjunto: copia del DNI del asegurado y del solicitante; informe o epicrisis médica que acredita la condición de dependencia; y constancia de la condición de asegurado.

Atentamente,


_______________________________
[NOMBRE_SOLICITANTE]
DNI N.° [DNI_SOLICITANTE]
[PARENTESCO] y responsable del asegurado
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**Cómo citar:** Modelo.pe. Solicitud de Afiliación al Programa de Atención Domiciliaria PADOMI de EsSalud. Disponible en https://modelo.pe/solicitud-de-afiliacion-al-programa-de-atencion-domiciliaria-padomi-de-essalud/. Licencia CC-BY-4.0.