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title: "Solicitud de Afiliación al Programa Nacional de Asistencia Solidaria Pensión 65"
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canonical: https://modelo.pe/solicitud-de-afiliacion-al-programa-nacional-de-asistencia-solidaria-pension-65/
area: "Derecho de Familia"
category: "Familia"
jurisdiction: PE
language: es-PE
publisher: Modelo.pe
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license: CC-BY-4.0
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date_published: 2026-04-14
date_modified: 2026-07-10
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  - "D.S. N.° 081-2011-"
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# Solicitud de Afiliación al Programa Nacional de Asistencia Solidaria Pensión 65

**Fuente:** [Modelo.pe](https://modelo.pe). Repositorio gratuito de formatos legales peruanos.
**URL canónica:** https://modelo.pe/solicitud-de-afiliacion-al-programa-nacional-de-asistencia-solidaria-pension-65/
**Área:** Derecho de Familia (Familia)
**Jurisdicción:** Perú | **Idioma:** es-PE
**Última revisión:** 2026-07-10
**Licencia:** [CC-BY-4.0](https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/). Uso libre con atribución.

## Aviso utilitario

Modelo.pe es un repositorio de formatos legales gratuitos. **No brindamos asesoría legal** y los modelos no son revisados por especialistas. Cada caso tiene particularidades; verifica con un abogado colegiado antes de presentar cualquier documento.

## Descripción

Solicitud para afiliarte al Programa Nacional de Asistencia Solidaria Pensión 65 del MIDIS, creado por el D.S. N.° 081-2011-PCM, con la declaración jurada de requisitos.

## Base legal citada

- D.S. N.° 081-2011-

## Contenido del modelo

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SOLICITUD DE AFILIACIÓN AL PROGRAMA NACIONAL DE ASISTENCIA SOLIDARIA PENSIÓN 65

SEÑOR(A) COORDINADOR(A) DE LA UNIDAD TERRITORIAL DE [REGIÓN] DEL PROGRAMA PENSIÓN 65

Yo, [NOMBRE_DEL_SOLICITANTE], identificado(a) con DNI N.° [DNI], de [EDAD] años de edad, con domicilio en [DIRECCIÓN], distrito de [DISTRITO], provincia de [PROVINCIA], región [REGIÓN], me presento y expongo:

I. PETITORIO
Solicito mi AFILIACIÓN como usuario(a) del Programa Nacional de Asistencia Solidaria Pensión 65, a fin de percibir la subvención económica de S/ 250.00 soles bimestrales.

II. FUNDAMENTOS
1. Tengo 65 años de edad o más, conforme a mi DNI.
2. Me encuentro en condición de extrema pobreza, según la clasificación socioeconómica del Sistema de Focalización de Hogares (SISFOH).
3. No percibo pensión ni subvención de EsSalud, ONP, AFP ni de ningún régimen público o privado.
4. El Programa fue creado por el Decreto Supremo N.° 081-2011-PCM y está a cargo del Ministerio de Desarrollo e Inclusión Social (MIDIS).

III. REQUISITOS QUE CUMPLO Y ACREDITO
- Edad: nací el [FECHA_NACIMIENTO], acreditada con el DNI.
- Clasificación socioeconómica: [EXTREMA_POBREZA] en el padrón del SISFOH.
- Declaración de no percibir pensión: adjunto DECLARACIÓN JURADA.

IV. DECLARACIÓN JURADA
Declaro bajo juramento que los datos consignados son verdaderos y que no percibo pensión ni ingreso de programas contributivos, sometiéndome a la fiscalización que corresponda.

V. DOCUMENTOS ADJUNTOS
1. Copia del DNI vigente.
2. Constancia de clasificación socioeconómica, de corresponder.
3. [OTROS].

VI. AUTORIZACIÓN Y COMPROMISO
Autorizo al Programa a verificar mi información en el RENIEC, el SISFOH, la ONP, las AFP y EsSalud, y me comprometo a informar cualquier cambio en mi situación que afecte los requisitos de permanencia. Tengo pleno conocimiento de que la subvención es personal e intransferible y de que su cobro indebido acarrea responsabilidad.

POR TANTO:
Solicito verificar el cumplimiento de los requisitos y disponer mi incorporación al padrón de usuarios del Programa Pensión 65.

[CIUDAD], [FECHA].

_______________________________
[NOMBRE_DEL_SOLICITANTE]
DNI N.° [DNI]
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**Cómo citar:** Modelo.pe. Solicitud de Afiliación al Programa Nacional de Asistencia Solidaria Pensión 65. Disponible en https://modelo.pe/solicitud-de-afiliacion-al-programa-nacional-de-asistencia-solidaria-pension-65/. Licencia CC-BY-4.0.