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title: "Solicitud de Afiliación al Seguro Potestativo de EsSalud (Ley 26790)"
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canonical: https://modelo.pe/solicitud-de-afiliacion-al-seguro-potestativo-de-essalud-ley-26790/
area: "Derecho Administrativo"
category: "Administrativo"
jurisdiction: PE
language: es-PE
publisher: Modelo.pe
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license: CC-BY-4.0
license_url: https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/
date_published: 2026-04-14
date_modified: 2026-06-11
legal_citations:
  - "Ley 26790"
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# Solicitud de Afiliación al Seguro Potestativo de EsSalud (Ley 26790)

**Fuente:** [Modelo.pe](https://modelo.pe). Repositorio gratuito de formatos legales peruanos.
**URL canónica:** https://modelo.pe/solicitud-de-afiliacion-al-seguro-potestativo-de-essalud-ley-26790/
**Área:** Derecho Administrativo (Administrativo)
**Jurisdicción:** Perú | **Idioma:** es-PE
**Última revisión:** 2026-06-11
**Licencia:** [CC-BY-4.0](https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/). Uso libre con atribución.

## Aviso utilitario

Modelo.pe es un repositorio de formatos legales gratuitos. **No brindamos asesoría legal** y los modelos no son revisados por especialistas. Cada caso tiene particularidades; verifica con un abogado colegiado antes de presentar cualquier documento.

## Descripción

Solicitud de afiliación al seguro de salud bajo la modalidad de asegurado potestativo de EsSalud para personas sin cobertura como asegurado regular, conforme a la Ley 26790.

## Base legal citada

- Ley 26790

## Contenido del modelo

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SOLICITUD DE AFILIACIÓN COMO ASEGURADO POTESTATIVO A ESSALUD

SUMILLA: Solicito mi afiliación al seguro de salud en la modalidad de asegurado potestativo.

SEÑOR GERENTE DE LA OFICINA DE SEGURO SOCIAL DE SALUD (EsSalud)

Yo, [NOMBRE_SOLICITANTE], identificado con DNI N° [DNI_SOLICITANTE], de [EDAD] años, con domicilio en [DIRECCION_SOLICITANTE], distrito de [DISTRITO], ante usted expongo:

I. PETITORIO
Solicito mi AFILIACIÓN como ASEGURADO POTESTATIVO de EsSalud, bajo el plan [PLAN_DE_SALUD_ELEGIDO], a fin de contar con cobertura de prestaciones de salud para mí y mis derechohabientes.

II. FUNDAMENTOS DE HECHO
1. No cuento con la condición de asegurado regular, por no mantener vínculo laboral dependiente vigente.
2. Deseo acceder voluntariamente a la cobertura de salud, asumiendo el aporte correspondiente al plan elegido.
3. Declaro como derechohabientes a: [NOMBRES_DERECHOHABIENTES].
4. Me comprometo a pagar el aporte mensual de S/ [MONTO_APORTE] determinado por el plan.

III. FUNDAMENTOS DE DERECHO
Fundo mi pedido en la Ley 26790, Ley de Modernización de la Seguridad Social en Salud, que reconoce a los asegurados potestativos como aquellos que se afilian voluntariamente y cuyo aporte se determina por el plan elegido, y en su reglamento aprobado por D.S. 009-97-SA.

IV. ANEXOS
1-A. Copia de mi DNI.
1-B. Declaración jurada de salud.
1-C. Documentos que acreditan el vínculo con los derechohabientes.

POR TANTO:
Pido a usted admitir la solicitud y formalizar mi afiliación potestativa.

[CIUDAD], [FECHA].

_______________________
[NOMBRE_SOLICITANTE]
DNI N° [DNI_SOLICITANTE]
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**Cómo citar:** Modelo.pe. Solicitud de Afiliación al Seguro Potestativo de EsSalud (Ley 26790). Disponible en https://modelo.pe/solicitud-de-afiliacion-al-seguro-potestativo-de-essalud-ley-26790/. Licencia CC-BY-4.0.