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title: "Solicitud de Afiliación al SIS Gratuito"
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area: "Salud"
category: "Salud"
jurisdiction: PE
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publisher: Modelo.pe
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license: CC-BY-4.0
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date_published: 2026-04-14
date_modified: 2026-06-28
legal_citations:
  - "Ley 29344"
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# Solicitud de Afiliación al SIS Gratuito

**Fuente:** [Modelo.pe](https://modelo.pe). Repositorio gratuito de formatos legales peruanos.
**URL canónica:** https://modelo.pe/solicitud-de-afiliacion-al-sis-gratuito/
**Área:** Salud (Salud)
**Jurisdicción:** Perú | **Idioma:** es-PE
**Última revisión:** 2026-06-28
**Licencia:** [CC-BY-4.0](https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/). Uso libre con atribución.

## Aviso utilitario

Modelo.pe es un repositorio de formatos legales gratuitos. **No brindamos asesoría legal** y los modelos no son revisados por especialistas. Cada caso tiene particularidades; verifica con un abogado colegiado antes de presentar cualquier documento.

## Descripción

Solicitud de afiliación al Seguro Integral de Salud (SIS) Gratuito ante el SIS, conforme a la Ley 29344 (Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud) y las normas del Seguro Integral de Salud.

## Base legal citada

- Ley 29344

## Contenido del modelo

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SOLICITUD DE AFILIACIÓN AL SEGURO INTEGRAL DE SALUD (SIS) GRATUITO

SUMILLA: Solicito afiliación al SIS Gratuito.

SEÑOR JEFE DE LA UNIDAD DESCONCENTRADA REGIONAL DEL SEGURO INTEGRAL DE SALUD DE [REGION]:

Yo, [NOMBRE_SOLICITANTE], identificado con DNI N° [DNI], de [EDAD] años de edad, con domicilio en [DOMICILIO] del distrito de [DISTRITO], provincia de [PROVINCIA] y departamento de [DEPARTAMENTO], con teléfono [TELEFONO], ante usted respetuosamente me presento y digo:

I. PETITORIO
Solicito mi AFILIACIÓN al Seguro Integral de Salud (SIS) en su régimen GRATUITO, así como la afiliación de los integrantes de mi grupo familiar que se detallan a continuación.

II. INTEGRANTES DEL GRUPO FAMILIAR A AFILIAR
1. [NOMBRE_FAMILIAR_1], DNI N° [DNI_FAMILIAR_1], vínculo: [VINCULO_1].
2. [NOMBRE_FAMILIAR_2], DNI N° [DNI_FAMILIAR_2], vínculo: [VINCULO_2].
3. [NOMBRE_FAMILIAR_3], DNI N° [DNI_FAMILIAR_3], vínculo: [VINCULO_3].

III. FUNDAMENTOS DE HECHO
1. No cuento con ningún otro seguro de salud vigente (EsSalud, EPS, seguro privado o de las Fuerzas Armadas o Policiales).
2. Resido habitualmente en el territorio nacional en la dirección señalada.
3. Mi situación socioeconómica corresponde a la del régimen subsidiado o gratuito del SIS, según mi clasificación socioeconómica o la modalidad de afiliación que corresponda.

IV. FUNDAMENTOS DE DERECHO
1. Ley 29344, Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud: garantiza el derecho pleno y progresivo de toda persona a la seguridad social en salud y regula el acceso al aseguramiento universal.
2. Normas del Seguro Integral de Salud: regulan la afiliación al régimen subsidiado o gratuito para personas que no cuentan con otro seguro de salud.
3. Art. 7 y Art. 9 de la Constitución Política del Perú: reconocen el derecho a la salud y el acceso a las prestaciones de salud y de seguridad social.

V. ANEXOS
1-A. Copia del DNI del solicitante.
1-B. Copia del DNI de cada integrante del grupo familiar.
1-C. Declaración jurada de no contar con otro seguro de salud.
1-D. Documento que acredita domicilio, de corresponder.

POR LO EXPUESTO:
A usted solicito tener por presentada esta solicitud y disponer mi afiliación y la de mi grupo familiar al SIS Gratuito.

[CIUDAD], [FECHA].

_______________________________
[NOMBRE_SOLICITANTE]
DNI N° [DNI]

Nota: modelo referencial de carácter utilitario. La afiliación al SIS también puede gestionarse por la plataforma del SIS. Verifica los requisitos vigentes.
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**Cómo citar:** Modelo.pe. Solicitud de Afiliación al SIS Gratuito. Disponible en https://modelo.pe/solicitud-de-afiliacion-al-sis-gratuito/. Licencia CC-BY-4.0.