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title: "Solicitud de Afiliación al SIS Independiente del Régimen Semicontributivo"
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canonical: https://modelo.pe/solicitud-de-afiliacion-al-sis-independiente-del-regimen-semicontributivo/
area: "Salud"
category: "Salud"
jurisdiction: PE
language: es-PE
publisher: Modelo.pe
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license: CC-BY-4.0
license_url: https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/
date_published: 2026-04-14
date_modified: 2026-07-19
legal_citations:
  - "Ley 29344"
  - "Decreto Supremo 008-2010-"
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# Solicitud de Afiliación al SIS Independiente del Régimen Semicontributivo

**Fuente:** [Modelo.pe](https://modelo.pe). Repositorio gratuito de formatos legales peruanos.
**URL canónica:** https://modelo.pe/solicitud-de-afiliacion-al-sis-independiente-del-regimen-semicontributivo/
**Área:** Salud (Salud)
**Jurisdicción:** Perú | **Idioma:** es-PE
**Última revisión:** 2026-07-19
**Licencia:** [CC-BY-4.0](https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/). Uso libre con atribución.

## Aviso utilitario

Modelo.pe es un repositorio de formatos legales gratuitos. **No brindamos asesoría legal** y los modelos no son revisados por especialistas. Cada caso tiene particularidades; verifica con un abogado colegiado antes de presentar cualquier documento.

## Descripción

Solicitud para afiliarse al SIS Independiente dentro del régimen semicontributivo, pensado para trabajadores independientes y conductores de negocio sin EsSalud, con pago de un aporte mensual, al amparo de la Ley 29344 y su Reglamento aprobado por Decreto Supremo 008-2010-SA.

## Base legal citada

- Ley 29344
- Decreto Supremo 008-2010-

## Contenido del modelo

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SOLICITUD DE AFILIACIÓN AL SIS INDEPENDIENTE DEL RÉGIMEN SEMICONTRIBUTIVO

SEÑOR(A) JEFE(A) DE LA UNIDAD DESCONCENTRADA REGIONAL DEL SEGURO INTEGRAL DE SALUD (SIS) DE [REGION]

SUMILLA: SOLICITO AFILIACIÓN AL SIS INDEPENDIENTE DEL RÉGIMEN SEMICONTRIBUTIVO

Yo, [NOMBRE_SOLICITANTE], identificado(a) con DNI N.° [NUMERO_DNI], de ocupación [OCUPACION], con domicilio en [DOMICILIO], distrito de [DISTRITO], provincia de [PROVINCIA], ante usted respetuosamente digo:

I. PETITORIO
Solicito mi afiliación y la de mis derechohabientes al SIS Independiente, correspondiente al régimen semicontributivo, comprometiéndome al pago del aporte mensual que establezca la normativa vigente.

II. FUNDAMENTOS DE HECHO
1. Soy trabajador(a) independiente o conductor(a) de un pequeño negocio y no me encuentro afiliado(a) a EsSalud ni a ninguna EPS.
2. No califico al SIS Gratuito del régimen subsidiado, por lo que opto por el régimen semicontributivo mediante el pago del aporte correspondiente.
3. Declaro incluir como derechohabientes a: [LISTA_DERECHOHABIENTES].
4. Me comprometo a mantener al día el pago del aporte mensual durante toda la vigencia de la afiliación, bajo apercibimiento de suspensión de la cobertura conforme a las reglas del plan.

III. FUNDAMENTOS DE DERECHO
- Ley 29344, Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud, que establece los regímenes subsidiado, semicontributivo y contributivo.
- Decreto Supremo 008-2010-SA, Reglamento de la Ley 29344, que desarrolla el régimen semicontributivo.
- Directivas del SIS que regulan los planes del SIS Independiente y sus aportes mensuales.

IV. DOCUMENTOS QUE ADJUNTO
1. Copia de mi DNI vigente y de los DNI de mis derechohabientes.
2. Declaración jurada de ingresos y de no contar con otro seguro de salud.
3. Constancia de pago del aporte del período [PERIODO], de corresponder.

POR TANTO:
Pido a usted aprobar mi afiliación al SIS Independiente y registrarme en el padrón del régimen semicontributivo.

[DISTRITO], [FECHA]

_______________________________
[NOMBRE_SOLICITANTE]
DNI N.° [NUMERO_DNI]
Teléfono: [TELEFONO] — Correo: [CORREO]
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**Cómo citar:** Modelo.pe. Solicitud de Afiliación al SIS Independiente del Régimen Semicontributivo. Disponible en https://modelo.pe/solicitud-de-afiliacion-al-sis-independiente-del-regimen-semicontributivo/. Licencia CC-BY-4.0.