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title: "Solicitud de Afiliación de Derechohabientes ante EsSalud"
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canonical: https://modelo.pe/solicitud-de-afiliacion-de-derechohabientes-ante-essalud/
area: "Salud"
category: "Salud"
jurisdiction: PE
language: es-PE
publisher: Modelo.pe
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license: CC-BY-4.0
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date_published: 2026-04-14
date_modified: 2026-07-06
legal_citations:
  - "Ley 26790"
  - "Decreto Supremo 009-97-"
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# Solicitud de Afiliación de Derechohabientes ante EsSalud

**Fuente:** [Modelo.pe](https://modelo.pe). Repositorio gratuito de formatos legales peruanos.
**URL canónica:** https://modelo.pe/solicitud-de-afiliacion-de-derechohabientes-ante-essalud/
**Área:** Salud (Salud)
**Jurisdicción:** Perú | **Idioma:** es-PE
**Última revisión:** 2026-07-06
**Licencia:** [CC-BY-4.0](https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/). Uso libre con atribución.

## Aviso utilitario

Modelo.pe es un repositorio de formatos legales gratuitos. **No brindamos asesoría legal** y los modelos no son revisados por especialistas. Cada caso tiene particularidades; verifica con un abogado colegiado antes de presentar cualquier documento.

## Descripción

Solicitud para inscribir al cónyuge, concubino(a) o hijos como derechohabientes del asegurado titular ante EsSalud, a fin de que accedan a la cobertura de salud, conforme a la Ley 26790 y su Reglamento aprobado por Decreto Supremo 009-97-SA.

## Base legal citada

- Ley 26790
- Decreto Supremo 009-97-

## Contenido del modelo

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SOLICITUD DE AFILIACIÓN DE DERECHOHABIENTES ANTE ESSALUD

Lima, [FECHA]

Señores
SEGURO SOCIAL DE SALUD - ESSALUD
[NOMBRE_CENTRO_ASISTENCIAL] - Oficina de Aseguramiento y Registro
Presente.-

Asunto: Solicito la afiliación de mis derechohabientes.

Yo, [NOMBRE_COMPLETO], identificado(a) con DNI N.° [DNI], con domicilio en [DIRECCION], asegurado(a) titular con N.° de autogenerado [NUMERO_AUTOGENERADO], trabajador(a) de la empresa [NOMBRE_EMPRESA] con RUC [RUC_EMPLEADOR], ante ustedes me presento y expongo:

PRIMERO.- OBJETO. Solicito inscribir como derechohabiente(s) a la(s) siguiente(s) persona(s), a efectos de que accedan a la cobertura de salud que otorga EsSalud:
- [NOMBRE_DERECHOHABIENTE_1], DNI N.° [DNI_1], en calidad de [VINCULO_1].
- [NOMBRE_DERECHOHABIENTE_2], DNI N.° [DNI_2], en calidad de [VINCULO_2].

SEGUNDO.- CONDICIÓN DE DERECHOHABIENTE. Tienen la condición de derechohabientes el cónyuge o el(la) concubino(a) reconocido(a), así como los hijos menores de edad o mayores incapacitados de forma total y permanente para el trabajo, según lo establece la normativa de seguridad social en salud.

TERCERO.- BASE LEGAL. Amparo mi solicitud en la Ley N.° 26790, Ley de Modernización de la Seguridad Social en Salud, y su Reglamento aprobado por Decreto Supremo N.° 009-97-SA, que definen a los derechohabientes y su derecho a cobertura; y en las directivas de aseguramiento y registro de EsSalud.

CUARTO.- PETITORIO. Solicito:
1. Registrar la afiliación de los derechohabientes indicados.
2. Emitir la acreditación correspondiente para el acceso a las prestaciones.
3. Informarme cualquier observación para subsanarla oportunamente.

DECLARO bajo juramento que la información y los documentos adjuntos son verdaderos y auténticos.

Adjunto: copia de DNI del titular y de cada derechohabiente; acta de matrimonio o de reconocimiento de unión de hecho N.° [NUMERO_ACTA]; actas de nacimiento de los hijos; y demás documentos que acrediten el vínculo o la incapacidad, de ser el caso.

Atentamente,

_______________________________
[NOMBRE_COMPLETO]
DNI N.° [DNI]
Teléfono: [TELEFONO]
Correo: [CORREO]

CARGO DE RECEPCIÓN
Fecha: ____________  Hora: ________
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**Cómo citar:** Modelo.pe. Solicitud de Afiliación de Derechohabientes ante EsSalud. Disponible en https://modelo.pe/solicitud-de-afiliacion-de-derechohabientes-ante-essalud/. Licencia CC-BY-4.0.