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title: "Solicitud de Afiliación del Interno al Seguro Integral de Salud (SIS)"
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canonical: https://modelo.pe/solicitud-de-afiliacion-del-interno-al-seguro-integral-de-salud-sis/
area: "Derecho Penitenciario"
category: "Penitenciario"
jurisdiction: PE
language: es-PE
publisher: Modelo.pe
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license: CC-BY-4.0
license_url: https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/
date_published: 2026-04-14
date_modified: 2026-07-19

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# Solicitud de Afiliación del Interno al Seguro Integral de Salud (SIS)

**Fuente:** [Modelo.pe](https://modelo.pe). Repositorio gratuito de formatos legales peruanos.
**URL canónica:** https://modelo.pe/solicitud-de-afiliacion-del-interno-al-seguro-integral-de-salud-sis/
**Área:** Derecho Penitenciario (Penitenciario)
**Jurisdicción:** Perú | **Idioma:** es-PE
**Última revisión:** 2026-07-19
**Licencia:** [CC-BY-4.0](https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/). Uso libre con atribución.

## Aviso utilitario

Modelo.pe es un repositorio de formatos legales gratuitos. **No brindamos asesoría legal** y los modelos no son revisados por especialistas. Cada caso tiene particularidades; verifica con un abogado colegiado antes de presentar cualquier documento.

## Descripción

Escrito para afiliar al interno sin seguro al SIS subsidiado y cubrir atenciones y hospitalizaciones dentro y fuera del penal, al amparo del D.U. 017-2019 sobre aseguramiento universal y del Art. 76 del Código de Ejecución Penal sobre el derecho a la salud del interno.

## Contenido del modelo

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SOLICITUD DE AFILIACIÓN AL SEGURO INTEGRAL DE SALUD (SIS)

SEÑOR(A) JEFE(A) DE LA UNIDAD DESCONCENTRADA REGIONAL DEL SEGURO INTEGRAL DE SALUD - [SEDE_SIS]
(Por conducto del Área de Salud del Establecimiento Penitenciario [ESTABLECIMIENTO_PENITENCIARIO])

Yo, [NOMBRE_SOLICITANTE], identificado(a) con DNI N.° [DNI_SOLICITANTE], en mi condición de [PARENTESCO] del interno [NOMBRE_INTERNO], y/o el propio interno, identificado(a) con DNI N.° [DNI_INTERNO], recluido(a) en el Pabellón [PABELLON] del citado establecimiento, ante usted respetuosamente digo:

I. PETITORIO
Solicito la AFILIACIÓN al Seguro Integral de Salud (SIS) del interno [NOMBRE_INTERNO], por carecer de todo seguro de salud, a fin de cubrir sus atenciones médicas, exámenes, hospitalizaciones y atenciones extramuros que su estado requiera.

II. FUNDAMENTOS DE HECHO
1. El interno no cuenta con EsSalud, seguro privado ni ningún otro aseguramiento vigente, según se verifica en la consulta de asegurados.
2. Presenta [DESCRIPCION_ESTADO_SALUD], por lo que necesita cobertura para tratamientos y eventuales referencias a un hospital fuera del penal.
3. El establecimiento penitenciario no cuenta con recursos suficientes para costear todas las atenciones especializadas que su salud demanda.

III. FUNDAMENTOS DE DERECHO
- Decreto de Urgencia N.° 017-2019, que establece el aseguramiento universal en salud y la afiliación al SIS de toda persona residente que no cuente con otro seguro.
- Artículo 76 del Código de Ejecución Penal (Decreto Legislativo N.° 654), que reconoce el derecho del interno a la salud.
- Ley N.° 29344, Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud.

POR TANTO:
A usted pido disponer la afiliación solicitada por ser un derecho reconocido por ley.

OTROSÍ DIGO: Adjunto (i) copia del DNI del interno y del solicitante, (ii) declaración jurada de no contar con otro seguro, y (iii) informe o constancia del Área de Salud del penal sobre el estado del interno.

[LUGAR], [FECHA].

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[NOMBRE_SOLICITANTE]
DNI N.° [DNI_SOLICITANTE]
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**Cómo citar:** Modelo.pe. Solicitud de Afiliación del Interno al Seguro Integral de Salud (SIS). Disponible en https://modelo.pe/solicitud-de-afiliacion-del-interno-al-seguro-integral-de-salud-sis/. Licencia CC-BY-4.0.