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title: "Solicitud de Atención Domiciliaria (PADOMI) para Paciente Adulto Mayor ante EsSalud"
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canonical: https://modelo.pe/solicitud-de-atencion-domiciliaria-padomi-para-paciente-adulto-mayor-ante-essalud/
area: "Seguridad Social (EsSalud)"
category: "Seguridad Social"
jurisdiction: PE
language: es-PE
publisher: Modelo.pe
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license: CC-BY-4.0
license_url: https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/
date_published: 2026-04-14
date_modified: 2026-07-09
legal_citations:
  - "Ley N° 26790"
  - "Ley N° 30490"
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# Solicitud de Atención Domiciliaria (PADOMI) para Paciente Adulto Mayor ante EsSalud

**Fuente:** [Modelo.pe](https://modelo.pe). Repositorio gratuito de formatos legales peruanos.
**URL canónica:** https://modelo.pe/solicitud-de-atencion-domiciliaria-padomi-para-paciente-adulto-mayor-ante-essalud/
**Área:** Seguridad Social (EsSalud) (Seguridad Social)
**Jurisdicción:** Perú | **Idioma:** es-PE
**Última revisión:** 2026-07-09
**Licencia:** [CC-BY-4.0](https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/). Uso libre con atribución.

## Aviso utilitario

Modelo.pe es un repositorio de formatos legales gratuitos. **No brindamos asesoría legal** y los modelos no son revisados por especialistas. Cada caso tiene particularidades; verifica con un abogado colegiado antes de presentar cualquier documento.

## Descripción

Solicitud para incorporar a un asegurado postrado o con movilidad reducida al Programa de Atención Domiciliaria (PADOMI) de EsSalud, a fin de recibir atención médica y de enfermería en casa, conforme a la Ley N° 26790 y a la Ley N° 30490 de la Persona Adulta Mayor.

## Base legal citada

- Ley N° 26790
- Ley N° 30490

## Contenido del modelo

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SOLICITUD DE ATENCIÓN DOMICILIARIA (PADOMI) PARA PACIENTE ADULTO MAYOR ASEGURADO

Señores
SEGURO SOCIAL DE SALUD - ESSALUD
Programa de Atención Domiciliaria (PADOMI)
[NOMBRE_RED_O_CENTRO]
Presente.-

Yo, [NOMBRE_SOLICITANTE], identificado(a) con DNI N° [DNI], con domicilio en [DIRECCION], distrito de [DISTRITO], provincia de [PROVINCIA], teléfono [TELEFONO] y correo [CORREO], en mi condición de [ASEGURADO_O_FAMILIAR_RESPONSABLE] del asegurado(a) [NOMBRE_PACIENTE], con DNI N° [DNI_PACIENTE] y N° de autogenerado [NRO_AUTOGENERADO], ante ustedes me presento y expongo:

I. PETITORIO
Solicito la EVALUACIÓN E INCORPORACIÓN del paciente antes indicado al Programa de Atención Domiciliaria (PADOMI) de EsSalud, para que reciba atención médica y de enfermería en su domicilio, dada la imposibilidad de trasladarse a un establecimiento de salud.

II. FUNDAMENTOS DE HECHO
1. El paciente es asegurado(a) titular o derechohabiente de EsSalud, con [EDAD] años de edad, y padece [DIAGNOSTICO], condición que le genera dependencia y dificultad o imposibilidad de desplazamiento.
2. El paciente se encuentra postrado(a) o con movilidad severamente limitada, y requiere controles periódicos, curaciones, administración de medicamentos y/o cuidados de enfermería en el domicilio.
3. El domicilio donde debe brindarse la atención se ubica dentro del ámbito de cobertura de su red asistencial, en [DIRECCION].

III. FUNDAMENTOS DE DERECHO
1. La Ley N° 26790, Ley de Modernización de la Seguridad Social en Salud, y su Reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 009-97-SA, reconocen el derecho de los asegurados a las prestaciones de salud del régimen contributivo.
2. PADOMI es un programa institucional de EsSalud dirigido a asegurados con dependencia funcional, principalmente adultos mayores y pacientes postrados, que no pueden acudir a los establecimientos.
3. La Ley N° 30490, Ley de la Persona Adulta Mayor, garantiza el acceso a servicios de salud adecuados a su condición y con enfoque de atención integral.

IV. ANEXOS
1-A. Copia del DNI del paciente y del solicitante.
1-B. Informe o epicrisis médica que acredita el diagnóstico y la condición de postración o dependencia.
1-C. [DOCUMENTO_QUE_ACREDITA_PARENTESCO_O_RESPONSABILIDAD].

POR LO EXPUESTO:
Solicito admitir la presente, evaluar al paciente e incorporarlo al PADOMI conforme a ley.

[CIUDAD], [FECHA]

_______________________________
[NOMBRE_SOLICITANTE]
DNI N° [DNI]
```

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**Cómo citar:** Modelo.pe. Solicitud de Atención Domiciliaria (PADOMI) para Paciente Adulto Mayor ante EsSalud. Disponible en https://modelo.pe/solicitud-de-atencion-domiciliaria-padomi-para-paciente-adulto-mayor-ante-essalud/. Licencia CC-BY-4.0.