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title: "Solicitud de Atención Médica de Derechohabiente ante SALUDPOL"
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area: "PNP y Fuerzas Armadas"
category: "PNP y FFAA"
jurisdiction: PE
language: es-PE
publisher: Modelo.pe
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license: CC-BY-4.0
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date_published: 2026-04-14
date_modified: 2026-07-02
legal_citations:
  - "Decreto Legislativo 1174"
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# Solicitud de Atención Médica de Derechohabiente ante SALUDPOL

**Fuente:** [Modelo.pe](https://modelo.pe). Repositorio gratuito de formatos legales peruanos.
**URL canónica:** https://modelo.pe/solicitud-de-atencion-medica-de-derechohabiente-ante-saludpol/
**Área:** PNP y Fuerzas Armadas (PNP y FFAA)
**Jurisdicción:** Perú | **Idioma:** es-PE
**Última revisión:** 2026-07-02
**Licencia:** [CC-BY-4.0](https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/). Uso libre con atribución.

## Aviso utilitario

Modelo.pe es un repositorio de formatos legales gratuitos. **No brindamos asesoría legal** y los modelos no son revisados por especialistas. Cada caso tiene particularidades; verifica con un abogado colegiado antes de presentar cualquier documento.

## Descripción

Solicitud para que el Fondo de Aseguramiento en Salud de la PNP (SALUDPOL) reconozca y brinde cobertura de atención médica a un familiar derechohabiente del efectivo policial, conforme al Decreto Legislativo 1174.

## Base legal citada

- Decreto Legislativo 1174

## Contenido del modelo

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SOLICITUD DE ATENCIÓN MÉDICA DE DERECHOHABIENTE ANTE SALUDPOL

SUMILLA: Solicito registro y cobertura de atención médica de derechohabiente.

SEÑORES
FONDO DE ASEGURAMIENTO EN SALUD DE LA POLICÍA NACIONAL DEL PERÚ - SALUDPOL

[GRADO_SOLICITANTE] [NOMBRE_SOLICITANTE], identificado con DNI N° [DNI_SOLICITANTE] y CIP N° [CIP_SOLICITANTE], en situación de [SITUACION_POLICIAL], con domicilio real en [DOMICILIO], distrito de [DISTRITO], ante ustedes con el debido respeto me presento y expongo:

I. HECHOS
1. En mi condición de titular asegurado de SALUDPOL, solicito el reconocimiento de la cobertura de salud a favor de mi [PARENTESCO], [NOMBRE_DERECHOHABIENTE], identificado(a) con DNI N° [DNI_DERECHOHABIENTE], nacido(a) el [FECHA_NACIMIENTO], conforme acredito con la documentación adjunta.
2. Mi familiar requiere atención médica por presentar [DESCRIPCION_DOLENCIA], habiéndosele indicado atención en [ESTABLECIMIENTO_SALUD].
3. El vínculo familiar invocado se encuentra acreditado con [DOCUMENTO_VINCULO], que se adjunta a la presente.

II. FUNDAMENTOS DE DERECHO
1. El Decreto Legislativo N° 1174, Ley del Fondo de Aseguramiento en Salud de la Policía Nacional del Perú, regula la cobertura de salud del personal policial y de sus familiares derechohabientes.
2. El derecho a la protección de la salud está reconocido en la Constitución Política del Perú.
3. El procedimiento se rige por el TUO de la Ley N° 27444, aprobado por Decreto Supremo N° 004-2019-JUS.

III. PETITORIO
Solicito se registre a mi familiar como derechohabiente y se autorice su atención médica con cargo a la cobertura que administra SALUDPOL, disponiéndose las coordinaciones con [ESTABLECIMIENTO_SALUD] para su atención oportuna.

IV. ANEXOS
1-A: Copia de DNI del titular y del derechohabiente.
1-B: [DOCUMENTO_VINCULO] que acredita el parentesco.
1-C: Documentación médica que sustenta la atención requerida.

POR LO EXPUESTO:
Solicito acceder a mi petición por ser conforme a ley.

[LUGAR], [FECHA]

_______________________________
[GRADO_SOLICITANTE] [NOMBRE_SOLICITANTE]
DNI N° [DNI_SOLICITANTE]
CIP N° [CIP_SOLICITANTE]
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**Cómo citar:** Modelo.pe. Solicitud de Atención Médica de Derechohabiente ante SALUDPOL. Disponible en https://modelo.pe/solicitud-de-atencion-medica-de-derechohabiente-ante-saludpol/. Licencia CC-BY-4.0.