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title: "Solicitud de Autorización de Ingreso de Médico Particular para Evaluar y Tratar al Interno"
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canonical: https://modelo.pe/solicitud-de-autorizacion-de-ingreso-de-medico-particular-para-evaluar-y-tratar-al-interno/
area: "Derecho Penitenciario"
category: "Penitenciario"
jurisdiction: PE
language: es-PE
publisher: Modelo.pe
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license: CC-BY-4.0
license_url: https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/
date_published: 2026-04-14
date_modified: 2026-07-19
legal_citations:
  - "D.Leg. 654"
  - "D.S. 015-2003-"
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# Solicitud de Autorización de Ingreso de Médico Particular para Evaluar y Tratar al Interno

**Fuente:** [Modelo.pe](https://modelo.pe). Repositorio gratuito de formatos legales peruanos.
**URL canónica:** https://modelo.pe/solicitud-de-autorizacion-de-ingreso-de-medico-particular-para-evaluar-y-tratar-al-interno/
**Área:** Derecho Penitenciario (Penitenciario)
**Jurisdicción:** Perú | **Idioma:** es-PE
**Última revisión:** 2026-07-19
**Licencia:** [CC-BY-4.0](https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/). Uso libre con atribución.

## Aviso utilitario

Modelo.pe es un repositorio de formatos legales gratuitos. **No brindamos asesoría legal** y los modelos no son revisados por especialistas. Cada caso tiene particularidades; verifica con un abogado colegiado antes de presentar cualquier documento.

## Descripción

Escrito para pedir a la Dirección del penal que autorice el ingreso de un médico particular, a costa del interno, para evaluarlo y emitir un informe independiente que sustente indultos o beneficios, conforme al Código de Ejecución Penal (D.Leg. 654) y su Reglamento (D.S. 015-2003-JUS).

## Base legal citada

- D.Leg. 654
- D.S. 015-2003-

## Contenido del modelo

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SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN DE INGRESO DE MÉDICO PARTICULAR

SEÑOR DIRECTOR DEL ESTABLECIMIENTO PENITENCIARIO [ESTABLECIMIENTO_PENITENCIARIO]
(Atención: Área de Salud y Seguridad del establecimiento)

Yo, [NOMBRE_SOLICITANTE], identificado(a) con DNI N.° [DNI_SOLICITANTE], en mi condición de [PARENTESCO_O_INTERNO] del interno [NOMBRE_INTERNO], recluido(a) en el Pabellón [PABELLON], con registro penitenciario N.° [REGISTRO_PENITENCIARIO], ante usted respetuosamente digo:

I. PETITORIO
Solicito se AUTORICE EL INGRESO DEL MÉDICO PARTICULAR [NOMBRE_MEDICO], con CMP N.° [NUMERO_CMP] y DNI N.° [DNI_MEDICO], a fin de que evalúe, examine y, de ser el caso, trate al interno [NOMBRE_INTERNO] dentro del establecimiento, a costa del propio interno, y emita el informe médico correspondiente.

II. FUNDAMENTOS DE HECHO
1. El interno requiere una valoración médica especializada e independiente por [MOTIVO_MEDICO], que complemente la atención del servicio de salud del penal.
2. El profesional propuesto es médico colegiado y habilitado, y la evaluación se realizará sin costo para el Estado.
3. El informe resultante servirá para sustentar [FINALIDAD] (por ejemplo, un indulto humanitario, un beneficio penitenciario, una junta médica o un pedido de traslado por salud).

III. FUNDAMENTOS DE DERECHO
- Código de Ejecución Penal (Decreto Legislativo N.° 654), que reconoce el derecho del interno a ser atendido por un médico particular de su elección y a su costa.
- Reglamento del Código de Ejecución Penal (Decreto Supremo N.° 015-2003-JUS), que regula la autorización administrativa para el ingreso de profesionales de la salud particulares.
- Artículo 76 del citado Código, sobre el derecho del interno a la salud.

POR TANTO:
A usted, señor Director, pido autorizar el ingreso del médico particular en la fecha y condiciones de seguridad que disponga el establecimiento.

OTROSÍ DIGO: Adjunto (i) copia del DNI del interno y del solicitante, (ii) copia del DNI y de la habilitación (CMP) del médico, y (iii) breve sustento del motivo médico.

[ESTABLECIMIENTO_PENITENCIARIO], [FECHA].

______________________________
[NOMBRE_SOLICITANTE]
DNI N.° [DNI_SOLICITANTE]
```

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**Cómo citar:** Modelo.pe. Solicitud de Autorización de Ingreso de Médico Particular para Evaluar y Tratar al Interno. Disponible en https://modelo.pe/solicitud-de-autorizacion-de-ingreso-de-medico-particular-para-evaluar-y-tratar-al-interno/. Licencia CC-BY-4.0.