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title: "Solicitud de Baja de Derechohabiente ante EsSalud por Divorcio o Fin de la Convivencia"
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area: "Salud"
category: "Salud"
jurisdiction: PE
language: es-PE
publisher: Modelo.pe
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license: CC-BY-4.0
license_url: https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/
date_published: 2026-04-14
date_modified: 2026-07-19
legal_citations:
  - "Ley 26790"
  - "D.S. 009-97-"
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# Solicitud de Baja de Derechohabiente ante EsSalud por Divorcio o Fin de la Convivencia

**Fuente:** [Modelo.pe](https://modelo.pe). Repositorio gratuito de formatos legales peruanos.
**URL canónica:** https://modelo.pe/solicitud-de-baja-de-derechohabiente-ante-essalud-por-divorcio-o-fin-de-la-convivencia/
**Área:** Salud (Salud)
**Jurisdicción:** Perú | **Idioma:** es-PE
**Última revisión:** 2026-07-19
**Licencia:** [CC-BY-4.0](https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/). Uso libre con atribución.

## Aviso utilitario

Modelo.pe es un repositorio de formatos legales gratuitos. **No brindamos asesoría legal** y los modelos no son revisados por especialistas. Cada caso tiene particularidades; verifica con un abogado colegiado antes de presentar cualquier documento.

## Descripción

Solicitud dirigida a EsSalud para dar de baja a un derechohabiente (cónyuge o concubino) tras el divorcio o el cese de la unión de hecho, con sustento documental, al amparo de la Ley 26790 y su Reglamento D.S. 009-97-SA.

## Base legal citada

- Ley 26790
- D.S. 009-97-

## Contenido del modelo

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SOLICITUD DE BAJA DE DERECHOHABIENTE ANTE ESSALUD

[LUGAR], [FECHA]

Señor(a)
Jefe(a) de la Oficina de Aseguramiento / Acreditación de Derechos
[NOMBRE_CENTRO_ASISTENCIAL_ESSALUD]
Presente.-

Asunto: Baja de derechohabiente por [DIVORCIO/FIN_DE_CONVIVENCIA]

De mi consideración:

Yo, [NOMBRE_TITULAR], identificado(a) con DNI N.° [DNI_TITULAR], asegurado(a) titular con número de autogenerado/CAS N.° [NUMERO_ASEGURADO], con domicilio en [DOMICILIO], correo [CORREO] y teléfono [TELEFONO], ante usted expongo:

PRIMERO.- ANTECEDENTES
Tengo registrado(a) como derechohabiente en EsSalud a [NOMBRE_DERECHOHABIENTE], identificado(a) con DNI N.° [DNI_DERECHOHABIENTE], en calidad de cónyuge/concubino(a). Dicho vínculo ha cesado por [CAUSAL]: divorcio inscrito, disolución del vínculo o término de la unión de hecho.

SEGUNDO.- FUNDAMENTO LEGAL
La Ley N.° 26790, Ley de Modernización de la Seguridad Social en Salud, y su Reglamento aprobado por Decreto Supremo N.° 009-97-SA, definen como derechohabientes al cónyuge, al concubino(a) y a los hijos. Al haberse extinguido el vínculo conyugal o convivencial, [NOMBRE_DERECHOHABIENTE] ha dejado de tener la calidad de derechohabiente, por lo que corresponde su baja para no mantener una cobertura que ya no le asiste por derecho.

TERCERO.- PETITORIO
Solicito la BAJA de [NOMBRE_DERECHOHABIENTE] como mi derechohabiente en los registros de EsSalud, con efecto a partir de la fecha en que cesó el vínculo, así como la constancia respectiva.

CUARTO.- DECLARACIÓN
Declaro bajo juramento que la información proporcionada es veraz y que asumo responsabilidad por su exactitud. Asimismo, dejo constancia de que la baja no afecta la condición de derechohabientes de los hijos, quienes conservan su cobertura conforme a ley.

Adjunto: copia de mi DNI; documento que acredita el cese del vínculo (acta de matrimonio con anotación de divorcio, sentencia o escritura de divorcio, o documento que acredite el fin de la unión de hecho); y, de corresponder, copia del DNI del derechohabiente.

Atentamente,


_______________________________
[NOMBRE_TITULAR]
DNI N.° [DNI_TITULAR]
Asegurado(a) titular
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**Cómo citar:** Modelo.pe. Solicitud de Baja de Derechohabiente ante EsSalud por Divorcio o Fin de la Convivencia. Disponible en https://modelo.pe/solicitud-de-baja-de-derechohabiente-ante-essalud-por-divorcio-o-fin-de-la-convivencia/. Licencia CC-BY-4.0.