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title: "Solicitud de Baja de Derechohabiente ante EsSalud por Pérdida de la Condición"
url: https://modelo.pe/solicitud-de-baja-de-derechohabiente-ante-essalud-por-perdida-de-la-condicion/
canonical: https://modelo.pe/solicitud-de-baja-de-derechohabiente-ante-essalud-por-perdida-de-la-condicion/
area: "Seguridad Social (EsSalud)"
category: "Seguridad Social"
jurisdiction: PE
language: es-PE
publisher: Modelo.pe
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license: CC-BY-4.0
license_url: https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/
date_published: 2026-04-14
date_modified: 2026-09-02

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# Solicitud de Baja de Derechohabiente ante EsSalud por Pérdida de la Condición

**Fuente:** [Modelo.pe](https://modelo.pe). Repositorio gratuito de formatos legales peruanos.
**URL canónica:** https://modelo.pe/solicitud-de-baja-de-derechohabiente-ante-essalud-por-perdida-de-la-condicion/
**Área:** Seguridad Social (EsSalud) (Seguridad Social)
**Jurisdicción:** Perú | **Idioma:** es-PE
**Última revisión:** 2026-09-02
**Licencia:** [CC-BY-4.0](https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/). Uso libre con atribución.

## Aviso utilitario

Modelo.pe es un repositorio de formatos legales gratuitos. **No brindamos asesoría legal** y los modelos no son revisados por especialistas. Cada caso tiene particularidades; verifica con un abogado colegiado antes de presentar cualquier documento.

## Descripción

Modelo para que el asegurado titular pida a EsSalud retirar del registro a un derechohabiente por divorcio, fin de la unión de hecho, fallecimiento u otra causal.

## Contenido del modelo

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SOLICITUD DE BAJA DE DERECHOHABIENTE ANTE ESSALUD

SUMILLA: Solicito baja del registro de derechohabiente.

SEÑORES
SEGURO SOCIAL DE SALUD – ESSALUD
Oficina de Aseguramiento de la Red Asistencial [RED_ASISTENCIAL]
Presente.-

Yo, [NOMBRE_DEL_ASEGURADO_TITULAR], identificado(a) con DNI N.° [DNI_DEL_TITULAR], con domicilio en [DOMICILIO_DEL_TITULAR], distrito de [DISTRITO], provincia y departamento de [DEPARTAMENTO], en mi condición de asegurado(a) titular, con vínculo laboral con el empleador [RAZON_SOCIAL_DEL_EMPLEADOR], con RUC N.° [RUC_DEL_EMPLEADOR]; ante ustedes respetuosamente expongo:

I. PETITORIO
Solicito la BAJA del registro de derechohabiente de don/doña [NOMBRE_DEL_DERECHOHABIENTE], identificado(a) con DNI N.° [DNI_DEL_DERECHOHABIENTE], inscrito(a) bajo la condición de [CONDICION_DEL_DERECHOHABIENTE] (cónyuge, concubino(a), hijo(a) o madre gestante), por haberse extinguido el vínculo que sustentaba dicha condición.

II. FUNDAMENTOS DE HECHO
1. Con fecha [FECHA_DE_INSCRIPCION] inscribí ante EsSalud como derechohabiente a la persona antes señalada.
2. Con fecha [FECHA_DEL_HECHO] se produjo el hecho que extingue esa condición, consistente en [CAUSAL_DE_BAJA] (divorcio inscrito, cese de la unión de hecho, fallecimiento, pérdida de la condición legal u otra causal), conforme acredito con el documento que adjunto.
3. Corresponde registrar la baja para mantener actualizada la información del asegurado, evitar atenciones indebidas con cargo a mi cobertura y prevenir observaciones futuras en la acreditación de mi grupo familiar.

III. FUNDAMENTOS DE DERECHO
Amparo la presente en la Ley N.° 26790, Ley de Modernización de la Seguridad Social en Salud, y su Reglamento, aprobado por Decreto Supremo N.° 009-97-SA, que regulan la condición de derechohabiente; en la Ley N.° 27056, Ley de Creación del Seguro Social de Salud; y en el derecho de petición reconocido en el numeral 20 del artículo 2 de la Constitución Política del Perú y en el TUO de la Ley N.° 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General.

IV. ANEXOS
1-A: Copia de mi Documento Nacional de Identidad.
1-B: [DOCUMENTO_QUE_ACREDITA_LA_CAUSAL] (acta de defunción, sentencia o escritura pública de divorcio, declaración de cese de la unión de hecho, según corresponda).
1-C: Otros documentos: [OTROS_DOCUMENTOS].

POR LO EXPUESTO:
Pido a ustedes admitir la presente solicitud, registrar la baja del derechohabiente indicado y comunicarme el resultado del trámite al correo electrónico [CORREO_ELECTRONICO] o al teléfono [TELEFONO].

[CIUDAD], [FECHA]

_________________________________
[NOMBRE_DEL_ASEGURADO_TITULAR]
DNI N.° [DNI_DEL_TITULAR]
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**Cómo citar:** Modelo.pe. Solicitud de Baja de Derechohabiente ante EsSalud por Pérdida de la Condición. Disponible en https://modelo.pe/solicitud-de-baja-de-derechohabiente-ante-essalud-por-perdida-de-la-condicion/. Licencia CC-BY-4.0.