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title: "Solicitud de Baja o Cambio de Establecimiento en el SIS"
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area: "Salud"
category: "Salud"
jurisdiction: PE
language: es-PE
publisher: Modelo.pe
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license: CC-BY-4.0
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date_published: 2026-04-14
date_modified: 2026-07-02
legal_citations:
  - "Ley 29344"
  - "Ley 26842"
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# Solicitud de Baja o Cambio de Establecimiento en el SIS

**Fuente:** [Modelo.pe](https://modelo.pe). Repositorio gratuito de formatos legales peruanos.
**URL canónica:** https://modelo.pe/solicitud-de-baja-o-cambio-de-establecimiento-en-el-sis/
**Área:** Salud (Salud)
**Jurisdicción:** Perú | **Idioma:** es-PE
**Última revisión:** 2026-07-02
**Licencia:** [CC-BY-4.0](https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/). Uso libre con atribución.

## Aviso utilitario

Modelo.pe es un repositorio de formatos legales gratuitos. **No brindamos asesoría legal** y los modelos no son revisados por especialistas. Cada caso tiene particularidades; verifica con un abogado colegiado antes de presentar cualquier documento.

## Descripción

Solicitud del afiliado para dar de baja su afiliación al SIS o cambiar su establecimiento de atención asignado, conforme a la Ley 29344 y la Ley 26842.

## Base legal citada

- Ley 29344
- Ley 26842

## Contenido del modelo

```
SOLICITUD DE BAJA O CAMBIO DE ESTABLECIMIENTO EN EL SIS

[LUGAR], [FECHA]

Señores
SEGURO INTEGRAL DE SALUD - SIS
[NOMBRE_DEPENDENCIA]
Presente.-

Yo, [NOMBRE_AFILIADO], identificado(a) con DNI N° [DNI_AFILIADO], con domicilio en [DOMICILIO_AFILIADO], distrito de [DISTRITO], ante usted respetuosamente expongo:

I. PETITORIO
Solicito [BAJA DE AFILIACIÓN / CAMBIO DE ESTABLECIMIENTO ASIGNADO] en el Seguro Integral de Salud, conforme a las razones que expongo.

II. HECHOS
1. Me encuentro afiliado(a) al SIS con adscripción al establecimiento [ESTABLECIMIENTO_ACTUAL].
2. Solicito la gestión por [MOTIVO: afiliación a otro seguro / cambio de domicilio / cercanía / duplicidad de aseguramiento].
3. Requiero que se registre el cambio a fin de mantener ordenada mi situación de aseguramiento.

III. FUNDAMENTOS DE DERECHO
- Ley N° 29344, Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud.
- Ley N° 26842, Ley General de Salud.
- Texto Único Ordenado de la Ley N° 27444, sobre el derecho de petición administrativa.

IV. ANEXOS
1-A. Copia del DNI del afiliado.
1-B. Documento que acredite el motivo (constancia de otro seguro o domicilio), de corresponder.

POR TANTO:
Solicito admitir la presente solicitud y disponer la baja o el cambio de establecimiento solicitado.

Atentamente,

_______________________________
[NOMBRE_AFILIADO]
DNI N° [DNI_AFILIADO]
Correo: [CORREO_AFILIADO]
Teléfono: [TELEFONO_AFILIADO]
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**Cómo citar:** Modelo.pe. Solicitud de Baja o Cambio de Establecimiento en el SIS. Disponible en https://modelo.pe/solicitud-de-baja-o-cambio-de-establecimiento-en-el-sis/. Licencia CC-BY-4.0.