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title: "Solicitud de Cambio de Adscripción de Centro Asistencial ante EsSalud"
url: https://modelo.pe/solicitud-de-cambio-de-adscripcion-de-centro-asistencial-ante-essalud/
canonical: https://modelo.pe/solicitud-de-cambio-de-adscripcion-de-centro-asistencial-ante-essalud/
area: "Seguridad Social (EsSalud)"
category: "Seguridad Social"
jurisdiction: PE
language: es-PE
publisher: Modelo.pe
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license: CC-BY-4.0
license_url: https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/
date_published: 2026-04-14
date_modified: 2026-09-02

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# Solicitud de Cambio de Adscripción de Centro Asistencial ante EsSalud

**Fuente:** [Modelo.pe](https://modelo.pe). Repositorio gratuito de formatos legales peruanos.
**URL canónica:** https://modelo.pe/solicitud-de-cambio-de-adscripcion-de-centro-asistencial-ante-essalud/
**Área:** Seguridad Social (EsSalud) (Seguridad Social)
**Jurisdicción:** Perú | **Idioma:** es-PE
**Última revisión:** 2026-09-02
**Licencia:** [CC-BY-4.0](https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/). Uso libre con atribución.

## Aviso utilitario

Modelo.pe es un repositorio de formatos legales gratuitos. **No brindamos asesoría legal** y los modelos no son revisados por especialistas. Cada caso tiene particularidades; verifica con un abogado colegiado antes de presentar cualquier documento.

## Descripción

Modelo para pedir el traslado de la adscripción a otro policlínico u hospital de EsSalud por cambio de domicilio, acreditándolo con un recibo de servicios.

## Contenido del modelo

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SOLICITUD DE CAMBIO DE ADSCRIPCIÓN DE CENTRO ASISTENCIAL

SUMILLA: Solicito cambio de adscripción por cambio de domicilio.

SEÑORES
SEGURO SOCIAL DE SALUD – ESSALUD
Oficina de Aseguramiento de la Red Asistencial [RED_ASISTENCIAL]
Presente.-

Yo, [NOMBRE_DEL_ASEGURADO], identificado(a) con DNI N.° [DNI], asegurado(a) [TIPO_DE_ASEGURADO] (titular o derechohabiente), con autogenerado N.° [NUMERO_AUTOGENERADO], actualmente adscrito(a) al centro asistencial [CENTRO_ASISTENCIAL_ACTUAL], ante ustedes respetuosamente expongo:

I. PETITORIO
Solicito el CAMBIO DE ADSCRIPCIÓN del centro asistencial [CENTRO_ASISTENCIAL_ACTUAL] al centro asistencial [CENTRO_ASISTENCIAL_SOLICITADO], por haber variado mi domicilio, a fin de recibir las prestaciones de salud en el establecimiento que corresponde a mi nueva jurisdicción.

II. FUNDAMENTOS DE HECHO
1. Desde el [FECHA_DE_MUDANZA] resido en [NUEVO_DOMICILIO], distrito de [NUEVO_DISTRITO], conforme acredito con el recibo de [TIPO_DE_RECIBO] (luz, agua o telefonía fija) que adjunto.
2. El centro asistencial al que me encuentro adscrito(a) se ubica a una distancia que dificulta el acceso oportuno a mis atenciones, controles y entrega de medicamentos.
3. [INDICAR_SI_HAY_TRATAMIENTO_EN_CURSO] (de existir un tratamiento en curso, precisar especialidad y frecuencia de controles, a fin de asegurar la continuidad asistencial en el nuevo centro).

III. FUNDAMENTOS DE DERECHO
Sustento este pedido en la Ley N.° 26790, Ley de Modernización de la Seguridad Social en Salud, y su Reglamento, aprobado por Decreto Supremo N.° 009-97-SA; en la Ley N.° 27056, Ley de Creación del Seguro Social de Salud; en la Ley N.° 29414, que establece los derechos de las personas usuarias de los servicios de salud, entre ellos el acceso a servicios en condiciones de oportunidad y accesibilidad; y en el TUO de la Ley N.° 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General.

IV. ANEXOS
1-A: Copia de mi DNI.
1-B: Recibo de servicio público del nuevo domicilio, con antigüedad no mayor a la exigida por la entidad.
1-C: [DOCUMENTO_ADICIONAL] (constancia de atención o citas programadas, de ser el caso).

POR LO EXPUESTO:
Pido a ustedes admitir la presente solicitud, registrar la nueva adscripción y comunicarme el resultado al correo electrónico [CORREO_ELECTRONICO] o al teléfono [TELEFONO].

[CIUDAD], [FECHA]

_________________________________
[NOMBRE_DEL_ASEGURADO]
DNI N.° [DNI]
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**Cómo citar:** Modelo.pe. Solicitud de Cambio de Adscripción de Centro Asistencial ante EsSalud. Disponible en https://modelo.pe/solicitud-de-cambio-de-adscripcion-de-centro-asistencial-ante-essalud/. Licencia CC-BY-4.0.