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title: "Solicitud de Cambio o Segunda Opinión sobre Consentimiento Informado"
url: https://modelo.pe/solicitud-de-cambio-o-segunda-opinion-sobre-consentimiento-informado/
canonical: https://modelo.pe/solicitud-de-cambio-o-segunda-opinion-sobre-consentimiento-informado/
area: "Salud"
category: "Salud"
jurisdiction: PE
language: es-PE
publisher: Modelo.pe
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license: CC-BY-4.0
license_url: https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/
date_published: 2026-04-14
date_modified: 2026-07-02
legal_citations:
  - "Ley 29414"
  - "Ley 26842"
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# Solicitud de Cambio o Segunda Opinión sobre Consentimiento Informado

**Fuente:** [Modelo.pe](https://modelo.pe). Repositorio gratuito de formatos legales peruanos.
**URL canónica:** https://modelo.pe/solicitud-de-cambio-o-segunda-opinion-sobre-consentimiento-informado/
**Área:** Salud (Salud)
**Jurisdicción:** Perú | **Idioma:** es-PE
**Última revisión:** 2026-07-02
**Licencia:** [CC-BY-4.0](https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/). Uso libre con atribución.

## Aviso utilitario

Modelo.pe es un repositorio de formatos legales gratuitos. **No brindamos asesoría legal** y los modelos no son revisados por especialistas. Cada caso tiene particularidades; verifica con un abogado colegiado antes de presentar cualquier documento.

## Descripción

Solicitud del paciente para revocar o revisar un consentimiento informado ya firmado antes de un procedimiento, ejerciendo su derecho a decidir sobre su salud, conforme a la Ley 29414 y la Ley 26842.

## Base legal citada

- Ley 29414
- Ley 26842

## Contenido del modelo

```
SOLICITUD DE REVOCACIÓN DE CONSENTIMIENTO INFORMADO

[LUGAR], [FECHA]

Señores
[NOMBRE_ESTABLECIMIENTO_SALUD]
Jefatura Médica
Presente.-

Yo, [NOMBRE_PACIENTE], identificado(a) con DNI N° [DNI_PACIENTE], con historia clínica N° [NUMERO_HISTORIA], con domicilio en [DOMICILIO_PACIENTE], ante usted respetuosamente expongo:

I. PETITORIO
Solicito la REVOCACIÓN del consentimiento informado que suscribí con fecha [FECHA_CONSENTIMIENTO] para el procedimiento [NOMBRE_PROCEDIMIENTO], en ejercicio de mi derecho a decidir sobre mi salud antes de su ejecución.

II. HECHOS
1. Con fecha [FECHA_CONSENTIMIENTO] firmé el consentimiento informado para [NOMBRE_PROCEDIMIENTO].
2. Luego de reflexionar y/o requerir mayor información, he decidido [REVOCAR / POSTERGAR] mi consentimiento antes de la realización del procedimiento.
3. Dejo constancia de que esta decisión es libre y voluntaria, y solicito que se registre en mi historia clínica.

III. FUNDAMENTOS DE DERECHO
- Ley N° 29414, Ley que establece los derechos de las personas usuarias de los servicios de salud, respecto del consentimiento informado y su revocación.
- Ley N° 26842, Ley General de Salud, sobre la autonomía del paciente.
- Texto Único Ordenado de la Ley N° 27444, sobre el derecho de petición administrativa.

IV. ANEXOS
1-A. Copia del DNI del paciente.
1-B. Copia del consentimiento informado suscrito, de contarse con ella.

POR TANTO:
Solicito admitir la presente solicitud, registrar la revocación y abstenerse de realizar el procedimiento observado.

Atentamente,

_______________________________
[NOMBRE_PACIENTE]
DNI N° [DNI_PACIENTE]
Correo: [CORREO_PACIENTE]
Teléfono: [TELEFONO_PACIENTE]
```

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**Cómo citar:** Modelo.pe. Solicitud de Cambio o Segunda Opinión sobre Consentimiento Informado. Disponible en https://modelo.pe/solicitud-de-cambio-o-segunda-opinion-sobre-consentimiento-informado/. Licencia CC-BY-4.0.