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title: "Solicitud de Canje de Certificado Médico Particular por CITT ante EsSalud"
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canonical: https://modelo.pe/solicitud-de-canje-de-certificado-medico-particular-por-citt-ante-essalud/
area: "Seguridad Social (EsSalud)"
category: "Seguridad Social"
jurisdiction: PE
language: es-PE
publisher: Modelo.pe
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license: CC-BY-4.0
license_url: https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/
date_published: 2026-04-14
date_modified: 2026-06-11
legal_citations:
  - "Ley 26790"
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# Solicitud de Canje de Certificado Médico Particular por CITT ante EsSalud

**Fuente:** [Modelo.pe](https://modelo.pe). Repositorio gratuito de formatos legales peruanos.
**URL canónica:** https://modelo.pe/solicitud-de-canje-de-certificado-medico-particular-por-citt-ante-essalud/
**Área:** Seguridad Social (EsSalud) (Seguridad Social)
**Jurisdicción:** Perú | **Idioma:** es-PE
**Última revisión:** 2026-06-11
**Licencia:** [CC-BY-4.0](https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/). Uso libre con atribución.

## Aviso utilitario

Modelo.pe es un repositorio de formatos legales gratuitos. **No brindamos asesoría legal** y los modelos no son revisados por especialistas. Cada caso tiene particularidades; verifica con un abogado colegiado antes de presentar cualquier documento.

## Descripción

Solicitud de canje de certificado médico de una IPRESS particular por el Certificado de Incapacidad Temporal para el Trabajo (CITT) conforme a la Directiva 015-GG-ESSALUD-2014 y la Ley 26790.

## Base legal citada

- Ley 26790

## Contenido del modelo

```
SOLICITUD DE CANJE DE CERTIFICADO MÉDICO PARTICULAR POR CITT

SUMILLA: Solicito canje de certificado médico particular por Certificado de Incapacidad Temporal para el Trabajo (CITT).

Señores
SEGURO SOCIAL DE SALUD (ESSALUD)
Centro Asistencial / Oficina de Certificaciones de [SEDE_ESSALUD]
Presente.

Yo, [NOMBRE_ASEGURADO], identificado(a) con DNI N° [DNI_ASEGURADO], con autogenerado de EsSalud N° [AUTOGENERADO], domiciliado(a) en [DOMICILIO_ASEGURADO], teléfono [TELEFONO] y correo [CORREO], en mi condición de asegurado(a) regular, ante ustedes me presento y digo:

PRIMERO: HECHOS
Me fue atendido(a) en la IPRESS particular [NOMBRE_IPRESS], la cual emitió a mi favor el certificado médico de incapacidad N° [NUMERO_CERTIFICADO] de fecha [FECHA_CERTIFICADO], que acredita incapacidad temporal por el período del [FECHA_INICIO] al [FECHA_FIN], con diagnóstico [DIAGNOSTICO]. Esta atención no se realizó en un centro asistencial de EsSalud.

SEGUNDO: FUNDAMENTOS DE DERECHO
La Directiva N° 015-GG-ESSALUD-2014 establece las normas y procedimientos para la emisión, registro y control de las certificaciones médicas por incapacidad y maternidad, y regula el canje de certificados médicos emitidos por profesionales o IPRESS no pertenecientes a EsSalud por el Certificado de Incapacidad Temporal para el Trabajo (CITT). El CITT es el único documento válido para acceder al subsidio por incapacidad temporal previsto en el Art. 12 de la Ley 26790.

TERCERO: PETITORIO
Solicito se realice el canje del certificado médico particular indicado por el CITT correspondiente, a fin de poder tramitar el subsidio por incapacidad temporal ante EsSalud.

ANEXOS:
1. Copia de DNI.
2. Certificado médico particular original N° [NUMERO_CERTIFICADO].
3. Informe médico, exámenes auxiliares y receta que sustentan la incapacidad.

[CIUDAD], [FECHA]


_______________________________
[NOMBRE_ASEGURADO]
DNI: [DNI_ASEGURADO]
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**Cómo citar:** Modelo.pe. Solicitud de Canje de Certificado Médico Particular por CITT ante EsSalud. Disponible en https://modelo.pe/solicitud-de-canje-de-certificado-medico-particular-por-citt-ante-essalud/. Licencia CC-BY-4.0.