---
title: "Solicitud de Certificado Médico Legal y Evaluación Psicológica Gratuitos"
url: https://modelo.pe/solicitud-de-certificado-medico-legal-y-evaluacion-psicologica-gratuitos/
canonical: https://modelo.pe/solicitud-de-certificado-medico-legal-y-evaluacion-psicologica-gratuitos/
area: "Derecho Penal"
category: "Procesal Penal"
jurisdiction: PE
language: es-PE
publisher: Modelo.pe
publisher_url: https://modelo.pe
license: CC-BY-4.0
license_url: https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/
date_published: 2026-04-14
date_modified: 2026-09-14

---

# Solicitud de Certificado Médico Legal y Evaluación Psicológica Gratuitos

**Fuente:** [Modelo.pe](https://modelo.pe). Repositorio gratuito de formatos legales peruanos.
**URL canónica:** https://modelo.pe/solicitud-de-certificado-medico-legal-y-evaluacion-psicologica-gratuitos/
**Área:** Derecho Penal (Procesal Penal)
**Jurisdicción:** Perú | **Idioma:** es-PE
**Última revisión:** 2026-09-14
**Licencia:** [CC-BY-4.0](https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/). Uso libre con atribución.

## Aviso utilitario

Modelo.pe es un repositorio de formatos legales gratuitos. **No brindamos asesoría legal** y los modelos no son revisados por especialistas. Cada caso tiene particularidades; verifica con un abogado colegiado antes de presentar cualquier documento.

## Descripción

Este documento pide al fiscal o al juzgado que se realice el certificado médico legal y la pericia psicológica sin costo, para acreditar la violencia física o psicológica que sufriste. Sirve si ya denunciaste y aún no te practican los exámenes.

## Contenido del modelo

```
SOLICITUD DE CERTIFICADO MÉDICO LEGAL Y EVALUACIÓN PSICOLÓGICA GRATUITOS

[CIUDAD], [FECHA]

SEÑOR FISCAL PROVINCIAL PENAL TITULAR DE [DISTRITO_JUDICIAL]
O SEÑOR JUEZ DEL [JUZGADO]
Presente.-

Yo, [NOMBRE_COMPLETO], identificado(a) con Documento Nacional de Identidad N.° [DNI], con domicilio real en [DOMICILIO], con teléfono [TELEFONO] y correo electrónico [CORREO_ELECTRONICO], en calidad de víctima en la Carpeta Fiscal o Expediente N.° [NUMERO_DE_CARPETA_FISCAL], ante usted respetuosamente me presento y digo:

I. DATOS DE LA DENUNCIA
Denuncié por violencia familiar a [NOMBRE_DEL_DENUNCIADO] el [FECHA_DE_DENUNCIA] ante [COMISARIA_O_FISCALIA]. Hasta la fecha no se ha practicado el examen médico legal ni la pericia psicológica, o se me exigió un pago para realizarlos.

II. HECHOS
1. El [FECHA_DE_LOS_HECHOS], aproximadamente a las [HORA_DE_LOS_HECHOS], en [DIRECCION_DE_LOS_HECHOS], ocurrieron los siguientes hechos: [RELATO_DE_LOS_HECHOS].
2. Como consecuencia de estos hechos sufro lesiones físicas y afectación psicológica que necesitan ser acreditadas con pericia oficial.
3. Actualmente recibo atención en [ESTABLECIMIENTO_DE_SALUD] y presento los siguientes síntomas: [DESCRIPCION_DE_LESIONES_Y_SINTOMAS].

III. PETITORIO
Solicito que se ordene:
1. La práctica del examen médico legal a cargo del Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses o del profesional de salud que corresponda.
2. La práctica de la pericia psicológica a cargo de personal especializado.
3. Que ambas pericias se realicen de forma gratuita, sin costo alguno para mi persona.
4. Que se disponga la notificación de los resultados a mi domicilio y la incorporación de los informes a la carpeta fiscal o al expediente.
5. Que se adopten las medidas de protección que correspondan mientras se practican las pericias.

IV. FUNDAMENTO
La Ley N.° 30364, Ley para prevenir, sancionar y erradicar la violencia contra las mujeres y los integrantes del grupo familiar, establece el derecho de las víctimas a una atención gratuita y a que los certificados médicos e informes psicológicos sirvan como prueba de los hechos denunciados. El Decreto Supremo N.° 009-2016-MIMP, que aprueba su Reglamento, regula la actuación de estas pericias y la intervención de los establecimientos de salud.

V. ANEXOS
1. Copia simple del DNI.
2. Copia de la denuncia o del cargo de recepción.
3. Documentos de atención médica o psicológica, si los tengo.

POR LO EXPUESTO:
Pido a usted acceder a lo solicitado por ser de justicia.

[CIUDAD], [FECHA]

_______________________
[NOMBRE_COMPLETO]
DNI N.° [DNI]

Adjunto:
- Copia del DNI.
- Copia de la denuncia policial o fiscal.
- Constancia de atención médica o psicológica, si la tuviera.
```

---

**Cómo citar:** Modelo.pe. Solicitud de Certificado Médico Legal y Evaluación Psicológica Gratuitos. Disponible en https://modelo.pe/solicitud-de-certificado-medico-legal-y-evaluacion-psicologica-gratuitos/. Licencia CC-BY-4.0.