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title: "Solicitud de Cobertura de Asistencia Médica por Accidente Personal a la Aseguradora"
url: https://modelo.pe/solicitud-de-cobertura-de-asistencia-medica-por-accidente-personal-a-la-aseguradora/
canonical: https://modelo.pe/solicitud-de-cobertura-de-asistencia-medica-por-accidente-personal-a-la-aseguradora/
area: "Derecho de Seguros"
category: "Seguros"
jurisdiction: PE
language: es-PE
publisher: Modelo.pe
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license: CC-BY-4.0
license_url: https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/
date_published: 2026-04-14
date_modified: 2026-07-02
legal_citations:
  - "Ley 29946"
  - "Ley 26702"
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# Solicitud de Cobertura de Asistencia Médica por Accidente Personal a la Aseguradora

**Fuente:** [Modelo.pe](https://modelo.pe). Repositorio gratuito de formatos legales peruanos.
**URL canónica:** https://modelo.pe/solicitud-de-cobertura-de-asistencia-medica-por-accidente-personal-a-la-aseguradora/
**Área:** Derecho de Seguros (Seguros)
**Jurisdicción:** Perú | **Idioma:** es-PE
**Última revisión:** 2026-07-02
**Licencia:** [CC-BY-4.0](https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/). Uso libre con atribución.

## Aviso utilitario

Modelo.pe es un repositorio de formatos legales gratuitos. **No brindamos asesoría legal** y los modelos no son revisados por especialistas. Cada caso tiene particularidades; verifica con un abogado colegiado antes de presentar cualquier documento.

## Descripción

Solicitud a la aseguradora para cubrir los gastos médicos derivados de un accidente personal amparado por la póliza de accidentes, conforme a la Ley 29946 y la Ley 26702.

## Base legal citada

- Ley 29946
- Ley 26702

## Contenido del modelo

```
SOLICITUD DE COBERTURA DE ASISTENCIA MÉDICA POR ACCIDENTE PERSONAL A LA ASEGURADORA

[LUGAR], [FECHA]

Señores
[NOMBRE_ASEGURADORA]
Área de Siniestros de Accidentes Personales
Presente.-

Asunto: Cobertura de gastos médicos por accidente personal, Póliza N° [NUMERO_POLIZA]

De mi consideración:

Yo, [NOMBRE_ASEGURADO], identificado con DNI N° [DNI_ASEGURADO], asegurado de la Póliza de Accidentes Personales N° [NUMERO_POLIZA], solicito la cobertura de los gastos médicos derivados del accidente que sufrí.

I. HECHOS
1. El [FECHA_ACCIDENTE] sufrí un accidente en [LUGAR_ACCIDENTE], que me ocasionó las lesiones descritas en el informe médico adjunto.
2. Recibí atención médica en [NOMBRE_CENTRO_MEDICO], generando gastos por [MONTO_GASTOS_MEDICOS].
3. El accidente está comprendido dentro de las coberturas de la póliza vigente.

II. FUNDAMENTOS DE DERECHO
1. Conforme a la Ley 29946, Ley del Contrato de Seguro, la aseguradora debe cubrir las prestaciones pactadas al producirse el siniestro amparado.
2. La Ley 26702, Ley General del Sistema Financiero y del Sistema de Seguros, exige atender el siniestro con buena fe y dentro de los plazos legales.

III. PETITORIO
Solicito la cobertura y el reembolso de los gastos médicos por [MONTO_RECLAMADO], abonados a la cuenta [DATOS_CUENTA], en el plazo de ley.

Adjunto: informe médico, comprobantes de gastos, atestado o constancia del accidente y documento de identidad.

Atentamente,

_______________________________
[NOMBRE_ASEGURADO]
DNI N° [DNI_ASEGURADO]
Correo: [CORREO_ASEGURADO] / Teléfono: [TELEFONO_ASEGURADO]
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**Cómo citar:** Modelo.pe. Solicitud de Cobertura de Asistencia Médica por Accidente Personal a la Aseguradora. Disponible en https://modelo.pe/solicitud-de-cobertura-de-asistencia-medica-por-accidente-personal-a-la-aseguradora/. Licencia CC-BY-4.0.