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title: "Solicitud de Cobertura de Medicamento de Alto Costo ante EsSalud"
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canonical: https://modelo.pe/solicitud-de-cobertura-de-medicamento-de-alto-costo-ante-essalud/
area: "Salud"
category: "Salud"
jurisdiction: PE
language: es-PE
publisher: Modelo.pe
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license: CC-BY-4.0
license_url: https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/
date_published: 2026-04-14
date_modified: 2026-07-02
legal_citations:
  - "Ley 26842"
  - "Ley 29344"
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# Solicitud de Cobertura de Medicamento de Alto Costo ante EsSalud

**Fuente:** [Modelo.pe](https://modelo.pe). Repositorio gratuito de formatos legales peruanos.
**URL canónica:** https://modelo.pe/solicitud-de-cobertura-de-medicamento-de-alto-costo-ante-essalud/
**Área:** Salud (Salud)
**Jurisdicción:** Perú | **Idioma:** es-PE
**Última revisión:** 2026-07-02
**Licencia:** [CC-BY-4.0](https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/). Uso libre con atribución.

## Aviso utilitario

Modelo.pe es un repositorio de formatos legales gratuitos. **No brindamos asesoría legal** y los modelos no son revisados por especialistas. Cada caso tiene particularidades; verifica con un abogado colegiado antes de presentar cualquier documento.

## Descripción

Solicitud del asegurado para la cobertura y entrega de un medicamento de alto costo indicado por el médico tratante, dirigida a EsSalud al amparo de la Ley 26842 y la Ley 29344.

## Base legal citada

- Ley 26842
- Ley 29344

## Contenido del modelo

```
SOLICITUD DE COBERTURA DE MEDICAMENTO DE ALTO COSTO

[LUGAR], [FECHA]

Señores
SEGURO SOCIAL DE SALUD - ESSALUD
[NOMBRE_DEPENDENCIA]
Presente.-

Yo, [NOMBRE_ASEGURADO], identificado(a) con DNI N° [DNI_ASEGURADO], con código de asegurado N° [CODIGO_ASEGURADO], con domicilio en [DOMICILIO_ASEGURADO], ante usted respetuosamente expongo:

I. PETITORIO
Solicito la COBERTURA Y ENTREGA del medicamento [NOMBRE_MEDICAMENTO], indicado por mi médico tratante para el manejo de [DESCRIPCION_DIAGNOSTICO], por el tiempo que dure mi tratamiento.

II. HECHOS
1. Padezco de [DESCRIPCION_DIAGNOSTICO], enfermedad que requiere tratamiento continuo con el medicamento [NOMBRE_MEDICAMENTO].
2. El referido medicamento me fue prescrito por el(la) médico(a) [NOMBRE_MEDICO], especialista en [ESPECIALIDAD], según receta e informe que adjunto.
3. La interrupción del tratamiento pone en riesgo mi salud, por lo que requiero su provisión oportuna a través del seguro.

III. FUNDAMENTOS DE DERECHO
- Ley N° 26842, Ley General de Salud, que reconoce el derecho a la protección de la salud.
- Ley N° 29344, Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud, sobre las prestaciones garantizadas al asegurado.
- Texto Único Ordenado de la Ley N° 27444, sobre el derecho de petición administrativa.

IV. ANEXOS
1-A. Copia del DNI del asegurado.
1-B. Receta médica e informe del médico tratante.
1-C. Resultados de exámenes que sustentan el diagnóstico.

POR TANTO:
Solicito admitir la presente solicitud y disponer la cobertura y entrega del medicamento requerido.

Atentamente,

_______________________________
[NOMBRE_ASEGURADO]
DNI N° [DNI_ASEGURADO]
Correo: [CORREO_ASEGURADO]
Teléfono: [TELEFONO_ASEGURADO]
```

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**Cómo citar:** Modelo.pe. Solicitud de Cobertura de Medicamento de Alto Costo ante EsSalud. Disponible en https://modelo.pe/solicitud-de-cobertura-de-medicamento-de-alto-costo-ante-essalud/. Licencia CC-BY-4.0.