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title: "Solicitud de Cobertura de Prótesis, Órtesis o Ayuda Biomecánica ante EsSalud"
url: https://modelo.pe/solicitud-de-cobertura-de-protesis-ortesis-o-ayuda-biomecanica-ante-essalud/
canonical: https://modelo.pe/solicitud-de-cobertura-de-protesis-ortesis-o-ayuda-biomecanica-ante-essalud/
area: "Seguridad Social (EsSalud)"
category: "Seguridad Social"
jurisdiction: PE
language: es-PE
publisher: Modelo.pe
publisher_url: https://modelo.pe
license: CC-BY-4.0
license_url: https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/
date_published: 2026-04-14
date_modified: 2026-07-09
legal_citations:
  - "Ley N° 26790"
  - "Ley N° 29973"
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# Solicitud de Cobertura de Prótesis, Órtesis o Ayuda Biomecánica ante EsSalud

**Fuente:** [Modelo.pe](https://modelo.pe). Repositorio gratuito de formatos legales peruanos.
**URL canónica:** https://modelo.pe/solicitud-de-cobertura-de-protesis-ortesis-o-ayuda-biomecanica-ante-essalud/
**Área:** Seguridad Social (EsSalud) (Seguridad Social)
**Jurisdicción:** Perú | **Idioma:** es-PE
**Última revisión:** 2026-07-09
**Licencia:** [CC-BY-4.0](https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/). Uso libre con atribución.

## Aviso utilitario

Modelo.pe es un repositorio de formatos legales gratuitos. **No brindamos asesoría legal** y los modelos no son revisados por especialistas. Cada caso tiene particularidades; verifica con un abogado colegiado antes de presentar cualquier documento.

## Descripción

Solicitud para que EsSalud evalúe, apruebe y entregue una prótesis, órtesis, silla de ruedas, audífono u otra ayuda biomecánica indicada por el médico tratante, conforme a la Ley N° 26790 y a la Ley N° 29973, Ley General de la Persona con Discapacidad.

## Base legal citada

- Ley N° 26790
- Ley N° 29973

## Contenido del modelo

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SOLICITUD DE COBERTURA DE PRÓTESIS, ÓRTESIS O AYUDA BIOMECÁNICA ANTE ESSALUD

Señores
SEGURO SOCIAL DE SALUD - ESSALUD
[NOMBRE_HOSPITAL_O_RED]
Presente.-

Yo, [NOMBRE_ASEGURADO], identificado(a) con DNI N° [DNI], N° de autogenerado [NRO_AUTOGENERADO], con domicilio en [DIRECCION], distrito de [DISTRITO], teléfono [TELEFONO] y correo [CORREO], ante ustedes me presento y expongo:

I. PETITORIO
Solicito la EVALUACIÓN, APROBACIÓN Y ENTREGA de la ayuda biomecánica que a continuación detallo, con cargo a la cobertura de EsSalud: [DESCRIPCION: prótesis de miembro, silla de ruedas, audífono, órtesis, muletas, bastón o colchón antiescaras], indicada por mi médico tratante.

II. FUNDAMENTOS DE HECHO
1. Soy asegurado(a) activo(a) de EsSalud y me atiendo en el servicio de [SERVICIO] por el diagnóstico de [DIAGNOSTICO].
2. El médico tratante, Dr(a). [NOMBRE_MEDICO], CMP N° [CMP], ha indicado la prescripción de la ayuda biomecánica señalada, conforme al informe médico que adjunto, por ser indispensable para mi rehabilitación, funcionalidad y calidad de vida.
3. A la fecha, dicha ayuda no me ha sido entregada, lo que afecta mi recuperación y mi autonomía.

III. FUNDAMENTOS DE DERECHO
1. La Ley N° 26790, Ley de Modernización de la Seguridad Social en Salud, y su Reglamento (Decreto Supremo N° 009-97-SA), reconocen el derecho de los asegurados a las prestaciones de recuperación y rehabilitación.
2. La Ley N° 29973, Ley General de la Persona con Discapacidad, garantiza el acceso a dispositivos de apoyo, ayudas compensatorias y tecnológicas necesarias para la autonomía de la persona con discapacidad.
3. La denegatoria o demora injustificada vulnera mi derecho a la salud reconocido por la Constitución y por la Ley N° 26842, Ley General de Salud.

IV. ANEXOS
1-A. Copia del DNI.
1-B. Informe y prescripción médica de la ayuda biomecánica.
1-C. [OTROS: carné de discapacidad CONADIS o exámenes de apoyo].

POR LO EXPUESTO:
Solicito admitir la presente, aprobar la cobertura y disponer la entrega de la ayuda biomecánica en el plazo más breve.

[CIUDAD], [FECHA]

_______________________________
[NOMBRE_ASEGURADO]
DNI N° [DNI]
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**Cómo citar:** Modelo.pe. Solicitud de Cobertura de Prótesis, Órtesis o Ayuda Biomecánica ante EsSalud. Disponible en https://modelo.pe/solicitud-de-cobertura-de-protesis-ortesis-o-ayuda-biomecanica-ante-essalud/. Licencia CC-BY-4.0.