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title: "Solicitud de Cobro por Tercero Autorizado de Pensión 65"
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canonical: https://modelo.pe/solicitud-de-cobro-por-tercero-autorizado-de-pension-65/
area: "Derecho de Familia"
category: "Familia"
jurisdiction: PE
language: es-PE
publisher: Modelo.pe
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license: CC-BY-4.0
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date_published: 2026-10-25
date_modified: 2026-10-25

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# Solicitud de Cobro por Tercero Autorizado de Pensión 65

**Fuente:** [Modelo.pe](https://modelo.pe). Repositorio gratuito de formatos legales peruanos.
**URL canónica:** https://modelo.pe/solicitud-de-cobro-por-tercero-autorizado-de-pension-65/
**Área:** Derecho de Familia (Familia)
**Jurisdicción:** Perú | **Idioma:** es-PE
**Edición registrada:** 2026-10-25
**Licencia:** [CC-BY-4.0](https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/). Uso libre con atribución.

## Aviso utilitario

Modelo.pe es un repositorio de formatos legales gratuitos. **No brindamos asesoría legal** y los modelos no son revisados por especialistas. Cada caso tiene particularidades; verifica con un abogado colegiado antes de presentar cualquier documento.

## Descripción

Solicitud del usuario de Pensión 65 que tiene dificultades para desplazarse y expresa su voluntad de designar a un cuidador mayor de edad para evaluación del programa.

## Contenido del modelo

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SOLICITUD DE COBRO POR TERCERO AUTORIZADO DE PENSIÓN 65

[CIUDAD], [FECHA]

Señores del Programa Nacional de Asistencia Solidaria Pensión 65
Unidad Territorial: [UNIDAD_TERRITORIAL]

Yo, [NOMBRE_COMPLETO_DEL_USUARIO], identificado(a) con DNI N.° [DNI_DEL_USUARIO], usuario(a) del programa, domiciliado(a) en [DOMICILIO_Y_REFERENCIA], con contacto [TELEFONO_O_MEDIO], solicito la evaluación del mecanismo de cobro de mi subvención mediante un tercero autorizado.

1. DIFICULTAD PARA DESPLAZARME

Presento dificultades para acudir al punto de pago por [RAZON_DE_SALUD_DETERIORO_FUNCIONAL_O_DISCAPACIDAD], según la siguiente descripción pertinente: [DESCRIPCION_DE_LA_DIFICULTAD]. El punto de pago al que normalmente acudo es [PUNTO_DE_PAGO]. Los documentos disponibles que sustentan mi situación son [DOCUMENTOS_Y_FECHAS].

2. PERSONA QUE PROPONGO

Propongo a [NOMBRE_COMPLETO_DEL_TERCERO], mayor de edad, identificado(a) con DNI N.° [DNI_DEL_TERCERO], domiciliado(a) en [DOMICILIO_DEL_TERCERO] y con contacto [TELEFONO]. Esta persona ejerce mi cuidado permanente mediante [DESCRIPCION_CONCRETA_DEL_CUIDADO], desde [FECHA_O_PERIODO]. Nuestro vínculo es [VINCULO].

3. MANIFESTACIÓN EXPRESA DE VOLUNTAD

Expreso libremente mi voluntad de que la persona identificada sea evaluada y, si cumple los requisitos vigentes del programa, autorizada para cobrar mi subvención y entregármela posteriormente. Comprendo que este pedido no transfiere la titularidad del beneficio ni constituye una autorización general para disponer de mi patrimonio.

Solicito que el programa verifique mi voluntad y las condiciones del cuidado por el mecanismo que corresponda. Mi forma de comunicación y los apoyos que necesito para expresar mi decisión son [FORMA_DE_COMUNICACION_Y_APOYOS_O_NO_REQUIERO]. La firma de otra persona no se presenta como sustituto de una voluntad mía que no haya podido expresarse.

4. EVALUACIÓN Y ALCANCE

Acompaño los formularios oficiales vigentes: Solicitud de Designación de Tercera Persona Autorizada y Declaración Jurada de Tercera Persona Autorizada. Esta carta contiene información complementaria y no los sustituye. Solicito evaluar los requisitos operativos y, cuando corresponda, incorporar al tercero en la relación aprobada mediante Resolución de Dirección Ejecutiva. No considero que la sola presentación de esta carta autorice un cobro bancario.

Pido que se me comunique la decisión y las coordinaciones necesarias en [DOMICILIO_O_CANAL]. Cualquier situación que cambie el cuidado o mi decisión será comunicada al programa mediante el canal que se indique.

5. DECLARACIÓN DE LA PERSONA PROPUESTA

Yo, [NOMBRE_DEL_TERCERO], confirmo los datos de mi identificación y el cuidado descrito. De ser autorizado(a), realizaré el cobro únicamente dentro del alcance aprobado y entregaré al usuario la subvención recibida. Me comprometo a colaborar con las verificaciones correspondientes y a no utilizar esta solicitud para cobrar antes de la autorización.

Adjunto: [SOLICITUD_OFICIAL_DE_DESIGNACION_FIRMADA], [DECLARACION_JURADA_OFICIAL_DEL_TERCERO], [IDENTIFICACION_DEL_USUARIO_Y_TERCERO], [SUSTENTO_DE_DIFICULTAD_Y_CUIDADO] y [OTROS_DOCUMENTOS_OPERATIVOS_REQUERIDOS].

_______________________________
[NOMBRE_FIRMA_O_MANIFESTACION_DOCUMENTADA_DEL_USUARIO]

_______________________________
[NOMBRE_Y_FIRMA_DEL_TERCERO_PROPUESTO].
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**Cómo citar:** Modelo.pe. Solicitud de Cobro por Tercero Autorizado de Pensión 65. Disponible en https://modelo.pe/solicitud-de-cobro-por-tercero-autorizado-de-pension-65/. Licencia CC-BY-4.0.