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title: "Solicitud de Constancia de Atención en Salud Mental sin Diagnóstico"
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canonical: https://modelo.pe/solicitud-de-constancia-de-atencion-en-salud-mental-sin-diagnostico/
area: "Salud Mental"
category: "Salud Mental"
jurisdiction: PE
language: es-PE
publisher: Modelo.pe
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license: CC-BY-4.0
license_url: https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/
date_published: 2026-04-14
date_modified: 2026-09-02

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# Solicitud de Constancia de Atención en Salud Mental sin Diagnóstico

**Fuente:** [Modelo.pe](https://modelo.pe). Repositorio gratuito de formatos legales peruanos.
**URL canónica:** https://modelo.pe/solicitud-de-constancia-de-atencion-en-salud-mental-sin-diagnostico/
**Área:** Salud Mental (Salud Mental)
**Jurisdicción:** Perú | **Idioma:** es-PE
**Última revisión:** 2026-09-02
**Licencia:** [CC-BY-4.0](https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/). Uso libre con atribución.

## Aviso utilitario

Modelo.pe es un repositorio de formatos legales gratuitos. **No brindamos asesoría legal** y los modelos no son revisados por especialistas. Cada caso tiene particularidades; verifica con un abogado colegiado antes de presentar cualquier documento.

## Descripción

Pedido de una constancia que acredite la atención y las citas de salud mental sin revelar el diagnóstico, con la advertencia de que no sustituye al descanso médico ni al CITT.

## Contenido del modelo

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SUMILLA: SOLICITO CONSTANCIA DE ATENCIÓN EN SALUD MENTAL SIN CONSIGNAR EL DIAGNÓSTICO

NOTA DE USO. ¿ESTA ES LA VÍA QUE NECESITAS?
Si lo que buscas es justificar una AUSENCIA LABORAL, esta constancia no te sirve. Para eso existe el certificado de descanso médico y su canje por el Certificado de Incapacidad Temporal para el Trabajo (CITT), documento que sí consigna el código de diagnóstico. Pedir esta constancia en su lugar te deja sin la acreditación que el empleador necesita.
Esta constancia sirve para acreditar que asistes a un servicio y en qué fechas, sin revelar por qué. Funciona para permisos por horas, para pedir ajustes razonables o para acreditar continuidad de tratamiento.
Ten presente algo más: ninguna norma obliga al establecimiento a emitir un documento con el contenido exacto que tú elijas. Lo que la ley te reconoce con claridad es el acceso a tu historia clínica y la reserva del acto médico. Por eso el escrito declara la finalidad y pide el contenido mínimo necesario para esa finalidad, que es el argumento más fuerte disponible.

SEÑOR(A) DIRECTOR(A) DEL [NOMBRE_DEL_ESTABLECIMIENTO_DE_SALUD]
Atención: Unidad de Archivo de Historias Clínicas y Jefatura del Servicio de Salud Mental

[NOMBRE_COMPLETO_DEL_SOLICITANTE], identificado(a) con DNI N.° [NUMERO_DE_DNI], con domicilio en [DIRECCION_DEL_SOLICITANTE], distrito de [DISTRITO_DEL_SOLICITANTE], teléfono [TELEFONO_DE_CONTACTO] y correo [CORREO_ELECTRONICO], ante usted respetuosamente digo:

I. PETITORIO
Solicito la emisión de una CONSTANCIA DE ATENCIÓN correspondiente a la historia clínica N.° [NUMERO_DE_HISTORIA_CLINICA], limitada al contenido mínimo necesario para la finalidad que declaro en el punto II, y que acredite únicamente lo siguiente:
1. Que soy usuario(a) del servicio de [NOMBRE_DEL_SERVICIO, por ejemplo salud mental, psiquiatría o psicología] de su establecimiento desde el [FECHA_DE_INICIO_DE_LA_ATENCION].
2. Las fechas y los horarios de las citas a las que asistí durante el periodo comprendido entre el [FECHA_DE_INICIO_DEL_PERIODO] y el [FECHA_DE_FIN_DEL_PERIODO].
3. La periodicidad de los controles programados y las fechas de las próximas citas.
4. De ser el caso, la indicación de que me encuentro en continuidad de cuidados, sin categoría diagnóstica.
La constancia debe omitir el diagnóstico, el código de la clasificación internacional de enfermedades, la medicación prescrita, el contenido de las sesiones y todo dato que permita inferir la condición de salud que motiva la atención.

II. DECLARACIÓN DE FINALIDAD
Requiero el documento para presentarlo ante [ENTIDAD_ANTE_LA_QUE_SE_PRESENTARA, por ejemplo mi empleador, mi centro de estudios o una entidad administrativa], con la finalidad concreta de [FINALIDAD, por ejemplo obtener permisos por horas para asistir a mis citas, sustentar una solicitud de ajustes razonables o acreditar la continuidad de un tratamiento]. Declaro esta finalidad de manera expresa y me comprometo a no destinar el documento a un uso distinto.

III. FUNDAMENTOS DE HECHO
PRIMERO. Recibo atención de salud mental en su establecimiento desde el [FECHA_DE_INICIO_DE_LA_ATENCION], con controles de periodicidad [PERIODICIDAD_DE_LOS_CONTROLES].
SEGUNDO. El destinatario del documento no necesita conocer mi diagnóstico para la finalidad declarada. Una constancia limitada al contenido del punto I resulta suficiente, y entregar más datos que esos excede lo necesario y me expone a un trato discriminatorio.
TERCERO. Asumo el costo que irrogue la emisión del documento, conforme al tarifario vigente del establecimiento.

IV. FUNDAMENTOS DE DERECHO
1. La Ley N.° 29733, Ley de Protección de Datos Personales, y su reglamento vigente califican los datos de salud como datos sensibles y sujetan su tratamiento a los principios de finalidad y proporcionalidad. El tratamiento debe limitarse a lo necesario, adecuado y pertinente para la finalidad declarada, lo que sustenta que la constancia se emita sin diagnóstico.
2. El artículo 25 de la Ley N.° 26842, Ley General de Salud, establece el carácter reservado de toda información relativa al acto médico.
3. El artículo 15 de la Ley N.° 26842 reconoce el derecho a exigir la reserva de la información del acto médico y de la historia clínica. El artículo 29 de la misma ley reconoce el derecho de la persona usuaria a obtener copia de su historia clínica, con el costo a su cargo.
4. La Norma Técnica de Salud para la Gestión de la Historia Clínica, aprobada por el Ministerio de Salud, y sus modificatorias, regulan los documentos que el establecimiento genera a partir de la historia clínica y su contenido.
5. El artículo 3 de la Ley N.° 30947, Ley de Salud Mental, consagra la confidencialidad como principio de la atención. El artículo 9 de la misma ley reconoce el derecho a no ser discriminado ni estigmatizado por tener un problema de salud mental.

V. ANEXOS
1-A. Copia del DNI del solicitante.
1-B. Comprobante de pago por derecho de emisión, de corresponder.
1-C. Documento que acredita la finalidad del pedido, de ser el caso.

POR TANTO:
A usted, señor(a) director(a), pido acceder a lo solicitado y disponer la entrega de la constancia, con notificación al correo o al domicilio señalados.

[CIUDAD], [FECHA_DE_PRESENTACION]

_______________________________
[NOMBRE_COMPLETO_DEL_SOLICITANTE]
DNI N.° [NUMERO_DE_DNI]

QUÉ HACER SI NO TE RESPONDEN
1. Si el establecimiento es PÚBLICO, la solicitud se tramita como petición administrativa y le son aplicables los plazos y las reglas del Texto Único Ordenado de la Ley N.° 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General, incluido el régimen de silencio administrativo que corresponda al procedimiento.
2. Si el establecimiento es PRIVADO, el Texto Único Ordenado de la Ley N.° 27444 no se aplica. La ruta es el Libro de Reclamaciones del propio establecimiento y luego la denuncia ante la Superintendencia Nacional de Salud.
3. Si el problema es el tratamiento de tus datos personales, puedes acudir además a la Autoridad Nacional de Protección de Datos Personales.

BASE LEGAL
1. Constitución Política del Perú, artículo 2, numerales 5, 6 y 7.
2. Ley N.° 26842, Ley General de Salud, artículos 15, 25 y 29.
3. Ley N.° 30947, Ley de Salud Mental, artículos 3 y 9.
4. Ley N.° 29414, Ley que establece los derechos de las personas usuarias de los servicios de salud, y su reglamento vigente.
5. Ley N.° 29733, Ley de Protección de Datos Personales, y su reglamento vigente.
6. Norma Técnica de Salud para la Gestión de la Historia Clínica, aprobada por el Ministerio de Salud, y sus modificatorias.
7. Texto Único Ordenado de la Ley N.° 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General, aplicable solo cuando el establecimiento es público.
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**Cómo citar:** Modelo.pe. Solicitud de Constancia de Atención en Salud Mental sin Diagnóstico. Disponible en https://modelo.pe/solicitud-de-constancia-de-atencion-en-salud-mental-sin-diagnostico/. Licencia CC-BY-4.0.