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title: "Solicitud de Copia de Historia Clínica de Paciente Fallecido"
url: https://modelo.pe/solicitud-de-copia-de-historia-clinica-de-paciente-fallecido/
canonical: https://modelo.pe/solicitud-de-copia-de-historia-clinica-de-paciente-fallecido/
area: "Salud"
category: "Salud"
jurisdiction: PE
language: es-PE
publisher: Modelo.pe
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license: CC-BY-4.0
license_url: https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/
date_published: 2026-04-14
date_modified: 2026-07-19
legal_citations:
  - "Ley 26842"
  - "Ley 29414"
  - "D.S. 027-2015-"
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# Solicitud de Copia de Historia Clínica de Paciente Fallecido

**Fuente:** [Modelo.pe](https://modelo.pe). Repositorio gratuito de formatos legales peruanos.
**URL canónica:** https://modelo.pe/solicitud-de-copia-de-historia-clinica-de-paciente-fallecido/
**Área:** Salud (Salud)
**Jurisdicción:** Perú | **Idioma:** es-PE
**Última revisión:** 2026-07-19
**Licencia:** [CC-BY-4.0](https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/). Uso libre con atribución.

## Aviso utilitario

Modelo.pe es un repositorio de formatos legales gratuitos. **No brindamos asesoría legal** y los modelos no son revisados por especialistas. Cada caso tiene particularidades; verifica con un abogado colegiado antes de presentar cualquier documento.

## Descripción

Solicitud dirigida al establecimiento de salud para obtener copia de la historia clínica de un familiar fallecido, con acreditación de parentesco y legítimo interés, al amparo de la Ley 26842, la Ley 29414 y su Reglamento D.S. 027-2015-SA.

## Base legal citada

- Ley 26842
- Ley 29414
- D.S. 027-2015-

## Contenido del modelo

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SOLICITUD DE COPIA DE HISTORIA CLÍNICA DE PACIENTE FALLECIDO

[LUGAR], [FECHA]

Señor(a)
Director(a) / Jefe(a) de Archivo de Historias Clínicas del [NOMBRE_ESTABLECIMIENTO]
Presente.-

Asunto: Copia de la historia clínica de [NOMBRE_PACIENTE_FALLECIDO]

De mi consideración:

Yo, [NOMBRE_SOLICITANTE], identificado(a) con DNI N.° [DNI_SOLICITANTE], con domicilio en [DOMICILIO_SOLICITANTE], correo [CORREO] y teléfono [TELEFONO], en mi calidad de [PARENTESCO] del paciente fallecido [NOMBRE_PACIENTE_FALLECIDO], quien en vida se identificó con DNI N.° [DNI_PACIENTE], ante usted expongo:

PRIMERO.- PETITORIO
Solicito se me expida COPIA de la historia clínica N.° [NUMERO_HISTORIA] (o la que corresponda), incluyendo epicrisis, hoja de emergencia, resultados de exámenes, informes de imágenes, notas de enfermería, hoja quirúrgica, hoja anestésica y demás documentos que la integran, correspondientes a la atención brindada entre [FECHA_INICIO] y [FECHA_FALLECIMIENTO].

SEGUNDO.- FUNDAMENTO LEGAL
El artículo 29 de la Ley N.° 26842, Ley General de Salud, dispone que el acto médico debe sustentarse en una historia clínica. La Ley N.° 29414, que establece los derechos de las personas usuarias de los servicios de salud, y su Reglamento aprobado por Decreto Supremo N.° 027-2015-SA, reconocen el derecho a obtener copia de la historia clínica; tratándose de un paciente fallecido, dicho acceso corresponde a sus familiares directos y a quienes acrediten legítimo interés, conforme además a la Norma Técnica de Historia Clínica del MINSA. Como [PARENTESCO], acredito parentesco y legítimo interés para este pedido.

TERCERO.- FINALIDAD
La copia se requiere para [FINALIDAD] (trámite de seguro de vida, proceso de sucesión, evaluación de una eventual responsabilidad médica u otro fin lícito).

CUARTO.- COSTO Y ENTREGA
Asumo el costo de reproducción conforme al tarifario del establecimiento. Solicito se me informe el monto y la fecha de entrega, la cual no debe exceder el plazo previsto en la normativa.

Adjunto: copia de mi DNI; copia del acta o certificado de defunción de [NOMBRE_PACIENTE_FALLECIDO]; documento que acredita el parentesco (partida de nacimiento, de matrimonio o sucesión intestada) y, de corresponder, carta poder de los demás herederos.

Sin otro particular, agradezco su atención.

Atentamente,


_______________________________
[NOMBRE_SOLICITANTE]
DNI N.° [DNI_SOLICITANTE]
[PARENTESCO] del paciente fallecido
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**Cómo citar:** Modelo.pe. Solicitud de Copia de Historia Clínica de Paciente Fallecido. Disponible en https://modelo.pe/solicitud-de-copia-de-historia-clinica-de-paciente-fallecido/. Licencia CC-BY-4.0.