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title: "Solicitud de Entrega de Copia de la Historia Clínica ante la Clínica o IPRESS"
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canonical: https://modelo.pe/solicitud-de-entrega-de-copia-de-la-historia-clinica-ante-la-clinica-o-ipress/
area: "Salud"
category: "Salud"
jurisdiction: PE
language: es-PE
publisher: Modelo.pe
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license: CC-BY-4.0
license_url: https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/
date_published: 2026-04-14
date_modified: 2026-07-19
legal_citations:
  - "Ley 29414"
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# Solicitud de Entrega de Copia de la Historia Clínica ante la Clínica o IPRESS

**Fuente:** [Modelo.pe](https://modelo.pe). Repositorio gratuito de formatos legales peruanos.
**URL canónica:** https://modelo.pe/solicitud-de-entrega-de-copia-de-la-historia-clinica-ante-la-clinica-o-ipress/
**Área:** Salud (Salud)
**Jurisdicción:** Perú | **Idioma:** es-PE
**Última revisión:** 2026-07-19
**Licencia:** [CC-BY-4.0](https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/). Uso libre con atribución.

## Aviso utilitario

Modelo.pe es un repositorio de formatos legales gratuitos. **No brindamos asesoría legal** y los modelos no son revisados por especialistas. Cada caso tiene particularidades; verifica con un abogado colegiado antes de presentar cualquier documento.

## Descripción

Solicitud dirigida a la clínica o IPRESS para obtener copia íntegra de la historia clínica del paciente, al amparo de la Ley 29414 que modificó la Ley General de Salud; deja constancia del cargo de recepción y del apercibimiento de reclamo ante SUSALUD.

## Base legal citada

- Ley 29414

## Contenido del modelo

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SOLICITUD DE ENTREGA DE COPIA DE HISTORIA CLÍNICA

Lima, [FECHA]

Señores
[NOMBRE_ESTABLECIMIENTO] (IPRESS / Clínica)
Área de Archivo de Historias Clínicas / Plataforma de Atención al Usuario
Presente.-

Asunto: Solicito copia íntegra de mi historia clínica

Yo, [NOMBRE_COMPLETO], identificado(a) con [TIPO_DOCUMENTO] N.° [NUMERO_DOCUMENTO], con domicilio en [DOMICILIO], correo electrónico [CORREO] y teléfono [TELEFONO], en mi condición de paciente (o [PARENTESCO_O_REPRESENTANTE] del paciente [NOMBRE_PACIENTE]), ante ustedes con el debido respeto expongo:

I. PETITORIO
Solicito que se me entregue COPIA ÍNTEGRA Y LEGIBLE de mi historia clínica N.° [NUMERO_HISTORIA] correspondiente a las atenciones recibidas en su establecimiento, incluyendo epicrisis, resultados de exámenes auxiliares, informes de imágenes, hojas de evolución, notas de enfermería, consentimientos informados y demás documentos que la integran.

II. FUNDAMENTO
1. La Ley N.° 29414, que establece los derechos de las personas usuarias de los servicios de salud, modificó la Ley General de Salud (Ley N.° 26842) reconociendo el derecho de todo paciente a acceder y a obtener copia de su historia clínica.
2. El Reglamento aprobado por Decreto Supremo N.° 027-2015-SA y la Norma Técnica de Historia Clínica regulan la entrega; el establecimiento solo puede exigir el pago del costo de reproducción, sin condicionarla a otros requisitos.
3. La información de la historia clínica pertenece al paciente, aunque su custodia física corresponda a la IPRESS.

III. PLAZO Y FORMA
Solicito la entrega en el plazo legal, en formato [FISICO_O_DIGITAL], previo pago del costo de reproducción según su tarifario. Autorizo el recojo por mi persona o por [NOMBRE_AUTORIZADO].

IV. APERCIBIMIENTO
De no atenderse esta solicitud, formularé el reclamo correspondiente ante la Superintendencia Nacional de Salud (SUSALUD) por afectación del derecho de acceso a la historia clínica.

POR LO EXPUESTO:
Pido acceder a lo solicitado por ser de derecho.

[NOMBRE_COMPLETO]
[TIPO_DOCUMENTO] N.° [NUMERO_DOCUMENTO]
Firma: __________________________

Recepción del establecimiento (cargo):
Fecha y hora: [FECHA_HORA]   Sello: ____________
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**Cómo citar:** Modelo.pe. Solicitud de Entrega de Copia de la Historia Clínica ante la Clínica o IPRESS. Disponible en https://modelo.pe/solicitud-de-entrega-de-copia-de-la-historia-clinica-ante-la-clinica-o-ipress/. Licencia CC-BY-4.0.