---
title: "Solicitud de Epicrisis e Informe Médico de Alta al Establecimiento de Salud"
url: https://modelo.pe/solicitud-de-epicrisis-e-informe-medico-de-alta-al-establecimiento-de-salud/
canonical: https://modelo.pe/solicitud-de-epicrisis-e-informe-medico-de-alta-al-establecimiento-de-salud/
area: "Salud"
category: "Salud"
jurisdiction: PE
language: es-PE
publisher: Modelo.pe
publisher_url: https://modelo.pe
license: CC-BY-4.0
license_url: https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/
date_published: 2026-04-14
date_modified: 2026-07-09
legal_citations:
  - "Ley N° 29414"
  - "D.S. N° 027-2015-"
---

# Solicitud de Epicrisis e Informe Médico de Alta al Establecimiento de Salud

**Fuente:** [Modelo.pe](https://modelo.pe). Repositorio gratuito de formatos legales peruanos.
**URL canónica:** https://modelo.pe/solicitud-de-epicrisis-e-informe-medico-de-alta-al-establecimiento-de-salud/
**Área:** Salud (Salud)
**Jurisdicción:** Perú | **Idioma:** es-PE
**Última revisión:** 2026-07-09
**Licencia:** [CC-BY-4.0](https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/). Uso libre con atribución.

## Aviso utilitario

Modelo.pe es un repositorio de formatos legales gratuitos. **No brindamos asesoría legal** y los modelos no son revisados por especialistas. Cada caso tiene particularidades; verifica con un abogado colegiado antes de presentar cualquier documento.

## Descripción

Solicitud para obtener la epicrisis y el informe médico de alta tras una hospitalización, documentos que resumen la atención y sirven para la continuidad del tratamiento, seguros o subsidios, al amparo de la Ley N° 29414 y su Reglamento D.S. N° 027-2015-SA.

## Base legal citada

- Ley N° 29414
- D.S. N° 027-2015-

## Contenido del modelo

```
SOLICITUD DE EPICRISIS E INFORME MÉDICO DE ALTA

Señor(a)
Director(a) / Jefe(a) de la Unidad de Archivo de Historias Clínicas
[NOMBRE_ESTABLECIMIENTO_DE_SALUD]
Presente.-

Yo, [NOMBRE_SOLICITANTE], identificado(a) con DNI N° [DNI], con domicilio en [DIRECCION], distrito de [DISTRITO], teléfono [TELEFONO] y correo [CORREO], en mi condición de [PACIENTE_O_REPRESENTANTE] del paciente [NOMBRE_PACIENTE], con Historia Clínica N° [NRO_HISTORIA], ante usted me presento y expongo:

I. PETITORIO
Solicito la expedición y entrega de la EPICRISIS y del INFORME MÉDICO DE ALTA correspondientes a la hospitalización o atención ocurrida entre el [FECHA_INGRESO] y el [FECHA_ALTA] en el servicio de [SERVICIO].

II. FUNDAMENTOS DE HECHO
1. Estuve hospitalizado(a) o fui atendido(a) en su establecimiento por el diagnóstico de [DIAGNOSTICO], habiéndoseme dado de alta en la fecha señalada.
2. Requiero la epicrisis y el informe de alta para [FINALIDAD: continuidad del tratamiento en otro establecimiento, trámite de seguro, subsidio, referencia o reembolso].
3. La epicrisis es el resumen clínico de la atención, que consigna el ingreso, la evolución, el diagnóstico y las indicaciones al alta, y forma parte de mi historia clínica.

III. FUNDAMENTOS DE DERECHO
1. La Ley N° 29414 y su Reglamento (Decreto Supremo N° 027-2015-SA) reconocen el derecho del usuario a obtener copia de su historia clínica y de los documentos que la integran, incluida la epicrisis.
2. La Ley N° 26842, Ley General de Salud, garantiza el acceso del paciente a la información sobre su atención.
3. La Norma Técnica de Salud para la Gestión de la Historia Clínica (NTS N° 139-MINSA/2018) define la epicrisis y el informe de alta como documentos de la historia clínica cuya entrega puede solicitar el paciente.

IV. ANEXOS
1-A. Copia del DNI del solicitante y del paciente.
1-B. [DOCUMENTO_QUE_ACREDITA_REPRESENTACION], de corresponder.
1-C. Comprobante de pago por derecho de reproducción, si el establecimiento lo exige.

POR LO EXPUESTO:
Solicito admitir la presente y disponer la entrega de la epicrisis y del informe de alta en el plazo de ley.

[CIUDAD], [FECHA]

_______________________________
[NOMBRE_SOLICITANTE]
DNI N° [DNI]
```

---

**Cómo citar:** Modelo.pe. Solicitud de Epicrisis e Informe Médico de Alta al Establecimiento de Salud. Disponible en https://modelo.pe/solicitud-de-epicrisis-e-informe-medico-de-alta-al-establecimiento-de-salud/. Licencia CC-BY-4.0.