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title: "Solicitud de Evaluación Domiciliaria para el Certificado de Discapacidad"
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area: "Discapacidad"
category: "Discapacidad"
jurisdiction: PE
language: es-PE
publisher: Modelo.pe
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license: CC-BY-4.0
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date_published: 2026-04-14
date_modified: 2026-09-02

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# Solicitud de Evaluación Domiciliaria para el Certificado de Discapacidad

**Fuente:** [Modelo.pe](https://modelo.pe). Repositorio gratuito de formatos legales peruanos.
**URL canónica:** https://modelo.pe/solicitud-de-evaluacion-domiciliaria-para-el-certificado-de-discapacidad/
**Área:** Discapacidad (Discapacidad)
**Jurisdicción:** Perú | **Idioma:** es-PE
**Última revisión:** 2026-09-02
**Licencia:** [CC-BY-4.0](https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/). Uso libre con atribución.

## Aviso utilitario

Modelo.pe es un repositorio de formatos legales gratuitos. **No brindamos asesoría legal** y los modelos no son revisados por especialistas. Cada caso tiene particularidades; verifica con un abogado colegiado antes de presentar cualquier documento.

## Descripción

Pedido al establecimiento de salud para que la evaluación, calificación y certificación de la discapacidad se realice en el domicilio de la persona que no puede desplazarse.

## Contenido del modelo

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SOLICITUD DE EVALUACIÓN DOMICILIARIA PARA EL CERTIFICADO DE DISCAPACIDAD

SUMILLA: Solicito evaluación, calificación y certificación de la discapacidad en el domicilio del paciente.

SEÑOR DIRECTOR DEL [NOMBRE_DEL_ESTABLECIMIENTO_DE_SALUD]
Presente.-

Yo, [NOMBRE_DEL_SOLICITANTE], identificado(a) con DNI N.° [DNI], con domicilio en [DOMICILIO], distrito de [DISTRITO], provincia de [PROVINCIA], teléfono [TELÉFONO], actuando en representación de mi [PARENTESCO], don(doña) [NOMBRE_DE_LA_PERSONA_A_EVALUAR], identificado(a) con DNI N.° [DNI_DE_LA_PERSONA_A_EVALUAR], ante usted respetuosamente digo:

I. PETITORIO
Solicito se programe la EVALUACIÓN, CALIFICACIÓN Y CERTIFICACIÓN DE LA DISCAPACIDAD de mi familiar EN SU DOMICILIO, ubicado en [DOMICILIO_DE_LA_EVALUACIÓN], por encontrarse en imposibilidad de trasladarse al establecimiento de salud.

II. FUNDAMENTOS DE HECHO
1. Mi familiar presenta el siguiente diagnóstico: [DIAGNÓSTICO_MÉDICO], conforme a los informes médicos que se adjuntan, condición que compromete de manera severa su movilidad y autonomía.
2. Su estado de salud le impide acudir al establecimiento: se encuentra [SITUACIÓN_DE_POSTRACIÓN_O_DEPENDENCIA], por lo que exigir su traslado pondría en riesgo su integridad y constituiría una barrera para el ejercicio de sus derechos.
3. El certificado de discapacidad es requisito para su inscripción en el CONADIS y para el acceso a programas y beneficios como la pensión no contributiva por discapacidad severa, por lo que la certificación resulta impostergable.

III. FUNDAMENTOS DE DERECHO
Invoco la Ley N.° 29973, Ley General de la Persona con Discapacidad, que reconoce el derecho a la certificación de la discapacidad y ordena eliminar las barreras que impidan su ejercicio; la certificación es gratuita y se realiza conforme a la Norma Técnica de Salud de evaluación, calificación y certificación de la persona con discapacidad aprobada por el Ministerio de Salud, que contempla la certificación fuera del establecimiento para personas que no pueden desplazarse. Invoco igualmente el TUO de la Ley N.° 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General.

POR LO EXPUESTO:
Solicito programar la visita del médico certificador al domicilio señalado, comunicándome la fecha y hora al teléfono o correo indicados.

OTROSÍ DIGO: Adjunto:
a) Copia del DNI del solicitante y de la persona a evaluar.
b) Informes médicos e historia clínica disponible que acreditan el diagnóstico [DIAGNÓSTICO_MÉDICO].
c) [DOCUMENTO_ADICIONAL], de ser el caso.

[CIUDAD], [FECHA]

______________________________
[NOMBRE_DEL_SOLICITANTE]
DNI N.° [DNI]
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**Cómo citar:** Modelo.pe. Solicitud de Evaluación Domiciliaria para el Certificado de Discapacidad. Disponible en https://modelo.pe/solicitud-de-evaluacion-domiciliaria-para-el-certificado-de-discapacidad/. Licencia CC-BY-4.0.