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title: "Solicitud de Examen de Rezagado por Enfermedad u Otro Motivo Justificado"
url: https://modelo.pe/solicitud-de-examen-de-rezagado-por-enfermedad-u-otro-motivo-justificado/
canonical: https://modelo.pe/solicitud-de-examen-de-rezagado-por-enfermedad-u-otro-motivo-justificado/
area: "Educación"
category: "Educación"
jurisdiction: PE
language: es-PE
publisher: Modelo.pe
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license: CC-BY-4.0
license_url: https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/
date_published: 2026-04-14
date_modified: 2026-09-14

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# Solicitud de Examen de Rezagado por Enfermedad u Otro Motivo Justificado

**Fuente:** [Modelo.pe](https://modelo.pe). Repositorio gratuito de formatos legales peruanos.
**URL canónica:** https://modelo.pe/solicitud-de-examen-de-rezagado-por-enfermedad-u-otro-motivo-justificado/
**Área:** Educación (Educación)
**Jurisdicción:** Perú | **Idioma:** es-PE
**Última revisión:** 2026-09-14
**Licencia:** [CC-BY-4.0](https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/). Uso libre con atribución.

## Aviso utilitario

Modelo.pe es un repositorio de formatos legales gratuitos. **No brindamos asesoría legal** y los modelos no son revisados por especialistas. Cada caso tiene particularidades; verifica con un abogado colegiado antes de presentar cualquier documento.

## Descripción

Es la solicitud que presenta un estudiante para rendir en fecha posterior el examen parcial o final al que no pudo asistir por enfermedad, duelo, viaje de trabajo o citación oficial, con el sustento que exige el reglamento de evaluación de su institución.

## Contenido del modelo

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SOLICITUD DE EXAMEN DE REZAGADO POR ENFERMEDAD U OTRO MOTIVO JUSTIFICADO

[CIUDAD], [FECHA]

Señor
[NOMBRE_DEL_DIRECTOR_ACADEMICO]
Director Académico de [NOMBRE_DE_LA_INSTITUCION]
Presente.-

Yo, [NOMBRE_COMPLETO], identificado con DNI N.° [DNI], con código de matrícula N.° [CODIGO_DE_MATRICULA], estudiante del [CICLO] ciclo de la carrera de [CARRERA_PROFESIONAL], con domicilio en [DOMICILIO] y correo electrónico [CORREO_ELECTRONICO], me presento ante usted y expongo lo siguiente:

I. HECHOS

1.1. Me encuentro matriculado en la asignatura [NOMBRE_DE_LA_ASIGNATURA], a cargo del docente [NOMBRE_DEL_DOCENTE], en el periodo académico [PERIODO_ACADEMICO].

1.2. No me presenté al [TIPO_DE_EVALUACION] programado para el día [FECHA_DE_LA_EVALUACION] por el siguiente motivo: [MOTIVO_INVOCADO].

1.3. Descripción del hecho: [DESCRIPCION_DEL_MOTIVO].

1.4. El hecho está acreditado con [DOCUMENTOS_QUE_SUSTENTAN], documentos que adjunto a la presente solicitud.

1.5. El reglamento de evaluación de [NOMBRE_DE_LA_INSTITUCION] permite rendir la evaluación en fecha posterior cuando el estudiante acredita una causa justificada y presenta el sustento dentro del plazo establecido.

II. FUNDAMENTO

2.1. Presento esta solicitud al amparo de la Ley N.° 30220, Ley Universitaria, y de la Ley N.° 30512, Ley de Institutos y Escuelas de Educación Superior y de la Carrera Pública de sus Docentes, según corresponda a mi institución.

2.2. Invoco también el Decreto Supremo N.° 010-2017-MINEDU, que aprueba el Reglamento de la Ley N.° 30512, y el reglamento de evaluación de [NOMBRE_DE_LA_INSTITUCION].

III. PETITORIO

Solicito que se me autorice a rendir el [TIPO_DE_EVALUACION] de la asignatura [NOMBRE_DE_LA_ASIGNATURA] en la fecha de rezago que la institución programe, dentro del plazo máximo de [PLAZO_EN_DIAS] días hábiles contados desde la notificación de la respuesta. Pido además que la evaluación se califique sobre el total de la nota y que no se registre nota cero en el acta mientras el pedido esté en trámite.

ANEXOS

1. Copia del DNI.
2. [DOCUMENTO_DE_SUSTENTO_1].
3. [DOCUMENTO_DE_SUSTENTO_2].
4. Ficha o captura de matrícula del periodo [PERIODO_ACADEMICO].

[CIUDAD], [FECHA]

Firma
[NOMBRE_COMPLETO]
DNI N.° [DNI]
Código de matrícula N.° [CODIGO_DE_MATRICULA]
Correo: [CORREO_ELECTRONICO]
Teléfono: [TELEFONO]

Adjunto:
- Certificado médico con diagnóstico, días de descanso y número de colegiatura del médico tratante.
- Constancia de trabajo que acredite la comisión de servicios fuera de la ciudad.
- Citación oficial o constancia de la entidad que requirió tu presencia.
- Recibo de pago por derecho de evaluación de rezago, cuando la institución lo exija.
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**Cómo citar:** Modelo.pe. Solicitud de Examen de Rezagado por Enfermedad u Otro Motivo Justificado. Disponible en https://modelo.pe/solicitud-de-examen-de-rezagado-por-enfermedad-u-otro-motivo-justificado/. Licencia CC-BY-4.0.