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title: "Solicitud de Examen Médico Ocupacional de Retiro al Empleador"
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area: "Seguridad y Salud en el Trabajo"
category: "Seguridad y Salud en el Trabajo"
jurisdiction: PE
language: es-PE
publisher: Modelo.pe
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license: CC-BY-4.0
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date_published: 2026-04-14
date_modified: 2026-07-06
legal_citations:
  - "Ley 29783"
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# Solicitud de Examen Médico Ocupacional de Retiro al Empleador

**Fuente:** [Modelo.pe](https://modelo.pe). Repositorio gratuito de formatos legales peruanos.
**URL canónica:** https://modelo.pe/solicitud-de-examen-medico-ocupacional-de-retiro-al-empleador/
**Área:** Seguridad y Salud en el Trabajo (Seguridad y Salud en el Trabajo)
**Jurisdicción:** Perú | **Idioma:** es-PE
**Última revisión:** 2026-07-06
**Licencia:** [CC-BY-4.0](https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/). Uso libre con atribución.

## Aviso utilitario

Modelo.pe es un repositorio de formatos legales gratuitos. **No brindamos asesoría legal** y los modelos no son revisados por especialistas. Cada caso tiene particularidades; verifica con un abogado colegiado antes de presentar cualquier documento.

## Descripción

Solicitud al empleador para la realización del examen médico ocupacional de retiro al cese de la relación laboral, conforme a la Ley 29783 de Seguridad y Salud en el Trabajo.

## Base legal citada

- Ley 29783

## Contenido del modelo

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SOLICITUD DE EXAMEN MÉDICO OCUPACIONAL DE RETIRO

Lima, [FECHA]

Señores
[NOMBRE_EMPRESA]
Área de Recursos Humanos / Servicio de Seguridad y Salud en el Trabajo
Presente.-

Asunto: Solicitud de realización del Examen Médico Ocupacional de Retiro por cese de la relación laboral.

De mi consideración:

Yo, [NOMBRE_COMPLETO], identificado(a) con DNI N.° [DNI], con domicilio en [DIRECCIÓN], quien se ha desempeñado en vuestra empresa en el cargo de [CARGO] del área de [ÁREA], y cuyo cese se ha producido o se producirá con fecha [FECHA], me dirijo a ustedes para solicitar la práctica del Examen Médico Ocupacional de Retiro, conforme expongo.

I. FUNDAMENTO

1. La Ley N.° 29783, Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo, y su Reglamento aprobado por Decreto Supremo N.° 005-2012-TR, establecen la obligación del empleador de practicar exámenes médicos ocupacionales a sus trabajadores, entre ellos el examen de retiro, orientado a evaluar el estado de salud del trabajador al término de la relación laboral.

2. El examen médico ocupacional de retiro permite dejar constancia del estado de salud del trabajador al momento del cese y constituye un antecedente relevante para la eventual determinación de enfermedades ocupacionales, siendo su costo asumido por el empleador conforme a la referida normativa de seguridad y salud en el trabajo.

II. PETITORIO

En mérito a lo expuesto, solicito a vuestra representada:

a) Programar y practicar el Examen Médico Ocupacional de Retiro a mi favor, en un plazo razonable no mayor de [NÚMERO] días hábiles, en el establecimiento de salud designado por la empresa.

b) Que el costo del examen sea asumido íntegramente por EL EMPLEADOR, conforme a la Ley N.° 29783.

c) La entrega de una copia del certificado de aptitud médico ocupacional resultante, respetando la confidencialidad de mi información de salud.

Dejo constancia de que, de no realizarse el examen por causa imputable a la empresa, me reservo el derecho de dejar sentada dicha omisión ante la autoridad competente (SUNAFIL).

Agradezco atender la presente por el conducto regular.

Atentamente,

____________________________
[NOMBRE_COMPLETO]
DNI N.° [DNI]
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**Cómo citar:** Modelo.pe. Solicitud de Examen Médico Ocupacional de Retiro al Empleador. Disponible en https://modelo.pe/solicitud-de-examen-medico-ocupacional-de-retiro-al-empleador/. Licencia CC-BY-4.0.