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title: "Solicitud de Impedimento de Acercamiento y Prohibición de Comunicación del Agresor"
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canonical: https://modelo.pe/solicitud-de-impedimento-de-acercamiento-y-prohibicion-de-comunicacion-del-agresor/
area: "Derecho de Familia"
category: "Familia"
jurisdiction: PE
language: es-PE
publisher: Modelo.pe
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license: CC-BY-4.0
license_url: https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/
date_published: 2026-04-14
date_modified: 2026-07-10
legal_citations:
  - "Ley N.° 30364"
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# Solicitud de Impedimento de Acercamiento y Prohibición de Comunicación del Agresor

**Fuente:** [Modelo.pe](https://modelo.pe). Repositorio gratuito de formatos legales peruanos.
**URL canónica:** https://modelo.pe/solicitud-de-impedimento-de-acercamiento-y-prohibicion-de-comunicacion-del-agresor/
**Área:** Derecho de Familia (Familia)
**Jurisdicción:** Perú | **Idioma:** es-PE
**Última revisión:** 2026-07-10
**Licencia:** [CC-BY-4.0](https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/). Uso libre con atribución.

## Aviso utilitario

Modelo.pe es un repositorio de formatos legales gratuitos. **No brindamos asesoría legal** y los modelos no son revisados por especialistas. Cada caso tiene particularidades; verifica con un abogado colegiado antes de presentar cualquier documento.

## Descripción

Escrito para pedir al Juzgado de Familia que prohíba al agresor acercarse a la víctima y comunicarse con ella por cualquier medio, medidas de los numerales 2 y 3 del artículo 22 de la Ley N.° 30364.

## Base legal citada

- Ley N.° 30364

## Contenido del modelo

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SOLICITUD DE MEDIDAS DE PROTECCIÓN: IMPEDIMENTO DE ACERCAMIENTO Y PROHIBICIÓN DE COMUNICACIÓN

SUMILLA: SOLICITO IMPEDIMENTO DE ACERCAMIENTO Y PROHIBICIÓN DE COMUNICACIÓN

SEÑOR JUEZ DEL JUZGADO DE FAMILIA DE [DISTRITO_JUDICIAL]

Yo, [NOMBRE_VICTIMA], identificada con DNI N.° [NUMERO_DNI], con domicilio en [DOMICILIO_REAL], distrito de [DISTRITO], teléfono [TELEFONO]; ante usted respetuosamente digo:

I. PETITORIO
Solicito que se dicten a mi favor las siguientes MEDIDAS DE PROTECCIÓN contra [NOMBRE_AGRESOR], identificado con DNI N.° [DNI_AGRESOR]:
1. IMPEDIMENTO DE ACERCAMIENTO O PROXIMIDAD a mi persona en cualquier forma, y a mi centro de trabajo, centro de estudios y domicilio, dentro de un radio de [RADIO_METROS] metros (numeral 2 del artículo 22 de la Ley N.° 30364).
2. PROHIBICIÓN DE COMUNICACIÓN conmigo por vía telefónica, mensajería, redes sociales, correo electrónico o por interpósita persona (numeral 3 del artículo 22 de la Ley N.° 30364).

II. FUNDAMENTOS DE HECHO
1. Con el agresor mantengo/mantuve una relación de [VINCULO_RELACION].
2. El día [FECHA_HECHOS] fui víctima de violencia [TIPO_VIOLENCIA], según describo: [DESCRIPCION_HECHOS].
3. El agresor continúa buscándome y enviándome mensajes intimidatorios a través de [MEDIO_ACOSO], lo que mantiene el riesgo hacia mi integridad.
4. Adjunto capturas de pantalla, la denuncia policial N.° [NUMERO_DENUNCIA] y la Ficha de Valoración del Riesgo con nivel [NIVEL_RIESGO].

III. FUNDAMENTOS DE DERECHO
- Numerales 2 y 3 del artículo 22 de la Ley N.° 30364.
- Artículos 16 y 22-A de la Ley N.° 30364.
- Reglamento aprobado por D.S. N.° 009-2016-MIMP, modificado por D.S. N.° 004-2019-MIMP.

IV. MEDIOS PROBATORIOS
a) Copia de mi DNI.
b) Impresiones de mensajes y llamadas del agresor.
c) Denuncia policial N.° [NUMERO_DENUNCIA].
d) Ficha de Valoración del Riesgo.

POR TANTO:
Pido admitir la solicitud, dictar las medidas solicitadas y disponer su registro y notificación a la Policía Nacional del Perú para su ejecución inmediata.

[CIUDAD], [FECHA_PRESENTACION]

_______________________
[NOMBRE_VICTIMA]
DNI N.° [NUMERO_DNI]
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**Cómo citar:** Modelo.pe. Solicitud de Impedimento de Acercamiento y Prohibición de Comunicación del Agresor. Disponible en https://modelo.pe/solicitud-de-impedimento-de-acercamiento-y-prohibicion-de-comunicacion-del-agresor/. Licencia CC-BY-4.0.