---
title: "Solicitud de Ingreso a un Hogar de Refugio Temporal por Riesgo Grave"
url: https://modelo.pe/solicitud-de-ingreso-a-un-hogar-de-refugio-temporal-por-riesgo-grave/
canonical: https://modelo.pe/solicitud-de-ingreso-a-un-hogar-de-refugio-temporal-por-riesgo-grave/
area: "Derecho Administrativo"
category: "Administrativo"
jurisdiction: PE
language: es-PE
publisher: Modelo.pe
publisher_url: https://modelo.pe
license: CC-BY-4.0
license_url: https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/
date_published: 2026-04-14
date_modified: 2026-09-14

---

# Solicitud de Ingreso a un Hogar de Refugio Temporal por Riesgo Grave

**Fuente:** [Modelo.pe](https://modelo.pe). Repositorio gratuito de formatos legales peruanos.
**URL canónica:** https://modelo.pe/solicitud-de-ingreso-a-un-hogar-de-refugio-temporal-por-riesgo-grave/
**Área:** Derecho Administrativo (Administrativo)
**Jurisdicción:** Perú | **Idioma:** es-PE
**Última revisión:** 2026-09-14
**Licencia:** [CC-BY-4.0](https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/). Uso libre con atribución.

## Aviso utilitario

Modelo.pe es un repositorio de formatos legales gratuitos. **No brindamos asesoría legal** y los modelos no son revisados por especialistas. Cada caso tiene particularidades; verifica con un abogado colegiado antes de presentar cualquier documento.

## Descripción

Pide que la víctima y sus hijos sean alojados en un hogar de refugio temporal cuando volver a casa pone en riesgo su vida. Se presenta ante el juzgado de familia, la fiscalía, el Centro Emergencia Mujer o la comisaría.

## Contenido del modelo

```
SOLICITUD DE INGRESO A UN HOGAR DE REFUGIO TEMPORAL POR RIESGO GRAVE

[CIUDAD], [FECHA]

SEÑOR/A [AUTORIDAD_DESTINATARIA]
[DEPENDENCIA]
[CIUDAD]

Yo, [NOMBRE_COMPLETO], identificada con Documento Nacional de Identidad N.° [DNI], con domicilio actual en [DOMICILIO], con teléfono [TELEFONO], en mi calidad de víctima de violencia y en representación de mis hijos [NOMBRES_HIJOS], de [EDADES_HIJOS] años de edad, me presento ante usted y digo:

I. ASUNTO

Solicito que se gestione mi ingreso y el de mis hijos a un hogar de refugio temporal, por encontrarnos en riesgo grave contra nuestra vida e integridad física.

II. HECHOS

1. Con fecha [FECHA_DE_LA_AGRESION] fui agredida por [NOMBRE_DEL_AGRESOR] en el inmueble ubicado en [DIRECCION_DE_LA_AGRESION]. Los hechos están descritos en la denuncia registrada en [COMISARIA], con referencia [NUMERO_DE_EXPEDIENTE].

2. No puedo regresar a mi casa porque el agresor vive en el mismo inmueble y ha dicho que me hará daño si vuelvo.

3. En este momento me encuentro en [LUGAR_DONDE_SE_ENCUENTRA], sin recursos para costear un alojamiento para mí y para mis hijos.

4. Mis hijos [NOMBRES_HIJOS] están conmigo y necesitan un lugar donde dormir, alimentarse y estar a salvo del agresor.

III. FUNDAMENTOS DE DERECHO

La Ley N.° 30364, Ley para prevenir, sancionar y erradicar la violencia contra las mujeres y los integrantes del grupo familiar, reconoce el derecho de las víctimas a la protección y a ser atendidas por el Estado. El Decreto Legislativo N.° 1551 modificó esa ley y reguló los hogares de refugio temporal como servicio de atención a cargo del Centro Emergencia Mujer y de los gobiernos regionales.

IV. PETITORIO

Solicito:

a) Que se evalúe el riesgo y se gestione mi ingreso y el de mis hijos a un hogar de refugio temporal.

b) Que se coordine con el Centro Emergencia Mujer o con el gobierno regional la derivación al hogar de refugio temporal que corresponda.

c) Que se me informe por escrito sobre la respuesta a esta solicitud.

V. ANEXOS

1. Copia simple de mi DNI y de los documentos de identidad de mis hijos.

2. Copia de la denuncia o de la medida de protección, si cuento con ella.

3. Documentos que acrediten las amenazas: capturas de mensajes, audios o certificado médico legal.

Por lo expuesto, pido que se admita a trámite la presente solicitud y se atienda con urgencia por tratarse de un caso de riesgo grave.

[CIUDAD], [FECHA]

_________________________
[NOMBRE_COMPLETO]
DNI N.° [DNI]
Teléfono: [TELEFONO]

Adjunto:
- Copia del DNI de la solicitante y de sus hijos.
- Copia de la denuncia policial o fiscal.
- Certificado médico legal, si existe.
- Capturas de pantalla o audios de las amenazas.
- Copia de la resolución de medidas de protección, si la tienes.
```

---

**Cómo citar:** Modelo.pe. Solicitud de Ingreso a un Hogar de Refugio Temporal por Riesgo Grave. Disponible en https://modelo.pe/solicitud-de-ingreso-a-un-hogar-de-refugio-temporal-por-riesgo-grave/. Licencia CC-BY-4.0.