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title: "Solicitud de Internamiento Involuntario de Familiar por Emergencia Psiquiátrica"
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canonical: https://modelo.pe/solicitud-de-internamiento-involuntario-de-familiar-por-emergencia-psiquiatrica/
area: "Salud"
category: "Salud"
jurisdiction: PE
language: es-PE
publisher: Modelo.pe
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license: CC-BY-4.0
license_url: https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/
date_published: 2026-04-14
date_modified: 2026-07-19
legal_citations:
  - "Ley 30947"
  - "D.S. 007-2020-"
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# Solicitud de Internamiento Involuntario de Familiar por Emergencia Psiquiátrica

**Fuente:** [Modelo.pe](https://modelo.pe). Repositorio gratuito de formatos legales peruanos.
**URL canónica:** https://modelo.pe/solicitud-de-internamiento-involuntario-de-familiar-por-emergencia-psiquiatrica/
**Área:** Salud (Salud)
**Jurisdicción:** Perú | **Idioma:** es-PE
**Última revisión:** 2026-07-19
**Licencia:** [CC-BY-4.0](https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/). Uso libre con atribución.

## Aviso utilitario

Modelo.pe es un repositorio de formatos legales gratuitos. **No brindamos asesoría legal** y los modelos no son revisados por especialistas. Cada caso tiene particularidades; verifica con un abogado colegiado antes de presentar cualquier documento.

## Descripción

Solicitud dirigida al director médico para el internamiento involuntario de un familiar en emergencia psiquiátrica con riesgo para la vida, al amparo de la Ley 30947, Ley de Salud Mental, y su Reglamento D.S. 007-2020-SA.

## Base legal citada

- Ley 30947
- D.S. 007-2020-

## Contenido del modelo

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SOLICITUD DE INTERNAMIENTO INVOLUNTARIO POR EMERGENCIA PSIQUIÁTRICA

[LUGAR], [FECHA]

Señor(a)
Director(a) Médico(a) del [NOMBRE_ESTABLECIMIENTO]
Presente.-

Asunto: Internamiento involuntario por emergencia psiquiátrica de [NOMBRE_PACIENTE]

De mi consideración:

Yo, [NOMBRE_SOLICITANTE], identificado(a) con DNI N.° [DNI_SOLICITANTE], con domicilio en [DOMICILIO_SOLICITANTE] y teléfono [TELEFONO], en mi calidad de [PARENTESCO] de [NOMBRE_PACIENTE], identificado(a) con DNI N.° [DNI_PACIENTE], ante usted respetuosamente expongo:

PRIMERO.- HECHOS
Mi familiar [NOMBRE_PACIENTE], de [EDAD] años, presenta un cuadro de [DIAGNOSTICO_PRESUNTIVO] que en las últimas [HORAS_O_DIAS] se ha agravado. En concreto, ha presentado la siguiente conducta: [DESCRIPCION_CONDUCTA] (agresividad, autolesiones, intento de suicidio, desconexión de la realidad o exposición a peligro inminente). Esta situación configura una emergencia psiquiátrica con riesgo grave para su vida e integridad y, de ser el caso, para la de terceros.

SEGUNDO.- FUNDAMENTO LEGAL
La Ley N.° 30947, Ley de Salud Mental, y su Reglamento aprobado por Decreto Supremo N.° 007-2020-SA, establecen que el internamiento es una medida excepcional y de último recurso. El internamiento involuntario solo procede en situación de emergencia, cuando exista riesgo inminente para la vida o la salud de la persona o de terceros; debe sustentarse en una evaluación médica que lo justifique y queda sujeto a revisión periódica por el equipo tratante para verificar si el riesgo persiste. La medida cesa apenas desaparece la causa que la motivó, momento en el cual el tratamiento continúa de forma voluntaria o ambulatoria.

TERCERO.- PETITORIO
Solicito a usted disponer la evaluación de emergencia de mi familiar por el médico psiquiatra o el profesional de salud mental de guardia y, de confirmarse el riesgo, ordenar su internamiento involuntario en la unidad correspondiente, garantizando un trato digno, la información permanente a la familia y la revisión periódica de la medida conforme a ley.

CUARTO.- COMPROMISO
Me comprometo a acompañar el tratamiento, a brindar la información clínica y familiar que se requiera y a mantener actualizados mis datos de contacto para toda comunicación sobre la evolución y el alta.

Adjunto: copia de mi DNI, copia del DNI del paciente, documento que acredita el parentesco [ESPECIFICAR_DOCUMENTO] e informes o recetas médicas previas, de existir.

Sin otro particular, quedo a la espera de la atención inmediata que el caso amerita.

Atentamente,


_______________________________
[NOMBRE_SOLICITANTE]
DNI N.° [DNI_SOLICITANTE]
[PARENTESCO] del paciente
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**Cómo citar:** Modelo.pe. Solicitud de Internamiento Involuntario de Familiar por Emergencia Psiquiátrica. Disponible en https://modelo.pe/solicitud-de-internamiento-involuntario-de-familiar-por-emergencia-psiquiatrica/. Licencia CC-BY-4.0.