---
title: "Solicitud de Investigación de Accidente de Trabajo al Comité de SST"
url: https://modelo.pe/solicitud-de-investigacion-de-accidente-de-trabajo-al-comite-de-sst/
canonical: https://modelo.pe/solicitud-de-investigacion-de-accidente-de-trabajo-al-comite-de-sst/
area: "Seguridad y Salud en el Trabajo"
category: "Seguridad y Salud en el Trabajo"
jurisdiction: PE
language: es-PE
publisher: Modelo.pe
publisher_url: https://modelo.pe
license: CC-BY-4.0
license_url: https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/
date_published: 2026-04-14
date_modified: 2026-07-02
legal_citations:
  - "Ley 29783"
  - "D.S. 005-2012-"
---

# Solicitud de Investigación de Accidente de Trabajo al Comité de SST

**Fuente:** [Modelo.pe](https://modelo.pe). Repositorio gratuito de formatos legales peruanos.
**URL canónica:** https://modelo.pe/solicitud-de-investigacion-de-accidente-de-trabajo-al-comite-de-sst/
**Área:** Seguridad y Salud en el Trabajo (Seguridad y Salud en el Trabajo)
**Jurisdicción:** Perú | **Idioma:** es-PE
**Última revisión:** 2026-07-02
**Licencia:** [CC-BY-4.0](https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/). Uso libre con atribución.

## Aviso utilitario

Modelo.pe es un repositorio de formatos legales gratuitos. **No brindamos asesoría legal** y los modelos no son revisados por especialistas. Cada caso tiene particularidades; verifica con un abogado colegiado antes de presentar cualquier documento.

## Descripción

Solicitud dirigida al Comité o Supervisor de Seguridad y Salud en el Trabajo para que investigue un accidente de trabajo, determine sus causas y proponga medidas correctivas, al amparo de la Ley 29783 y su reglamento D.S. 005-2012-TR.

## Base legal citada

- Ley 29783
- D.S. 005-2012-

## Contenido del modelo

```
SOLICITUD DE INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTE DE TRABAJO AL COMITÉ DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

[LUGAR], [FECHA]

Señores
Comité de Seguridad y Salud en el Trabajo de [NOMBRE_EMPLEADOR]
Presente.-

Yo, [NOMBRE_SOLICITANTE], identificado(a) con DNI N° [DNI_SOLICITANTE], en mi calidad de [CALIDAD_SOLICITANTE] en el área de [AREA_TRABAJO], ante ustedes expongo:

I. HECHOS
1. Con fecha [FECHA_ACCIDENTE], a las [HORA_ACCIDENTE], se produjo un accidente de trabajo en [LUGAR_ACCIDENTE] que afectó a [NOMBRE_AFECTADO].
2. El accidente ocurrió del siguiente modo: [DESCRIPCION_ACCIDENTE], resultando en [DESCRIPCION_CONSECUENCIAS].
3. Considero que existen condiciones o actos que deben ser investigados para evitar su repetición: [FACTORES_A_INVESTIGAR].

II. FUNDAMENTOS DE DERECHO
1. La Ley N° 29783, Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo, y su Reglamento D.S. N° 005-2012-TR disponen que los accidentes de trabajo deben ser investigados para determinar sus causas y adoptar medidas correctivas.
2. El Comité de Seguridad y Salud en el Trabajo tiene entre sus funciones participar en la investigación de los accidentes.

III. PETITORIO
Solicito al Comité:
a) Que investigue el accidente de trabajo descrito y determine sus causas.
b) Que proponga las medidas correctivas para evitar su repetición.
c) Que se me informe el resultado de la investigación realizada.

Adjunto: [RELACION_ANEXOS].

Atentamente,

_______________________________
[NOMBRE_SOLICITANTE]
DNI N° [DNI_SOLICITANTE]
```

---

**Cómo citar:** Modelo.pe. Solicitud de Investigación de Accidente de Trabajo al Comité de SST. Disponible en https://modelo.pe/solicitud-de-investigacion-de-accidente-de-trabajo-al-comite-de-sst/. Licencia CC-BY-4.0.